Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища

Миофасциальные ТТ в местах прикрепления мышц в зоне лобковых костей прощупываются как маленькие пуговки с пучками волокон, направляющихся внутрь мышцы, к месту прикрепления к верхнему краю лобковой кости (см. рис. 49.9, б). Их обкалывают сверху, направляя кончик иглы в сторону лобка. Такие миофасциальные ТТ в месте прикрепления мышцы можно инактивировать пальцевым надавливанием непосредственно на них.

Обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в поперечной мышце живота, в местах ее прикрепления к краям ребер (см. рис. 49.10) требует особого внимания. Мышца прикрепляется к нижней поверхности реберного края там, где ее волокна переплетаются с волокнами диафрагмы, за которой лежит плевра. Точное расположение кончика иглы устанавливается по контакту с поверхностью реберного хряща при перемещении кончика иглы вниз от места укола.

Прямая мышца живота (см. рис. 49.11)

Некоторые авторы обратили внимание на эффективность обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в прямой мышце живота, для избавления от болей в животе [74, 88, 117]. ТТ могут быть центральными или находиться в местах прикрепления мышцы в зависимости от их отношения к сухожильным перемычкам. Gutstein [53] предупреждал о возможной болезненности и тугоподвижности в течение 6-12 ч после обкалывания верхней части прямой мышцы живота. Kelly [75] обратил внимание на то, что только ¹/₃ таких пациентов избавились от боли после обкалывания, тогда как у Melnick успешными были 91 % процедур [95]. Следует заметить, что в каждом случае больных отбирали очень дифференцированно. Hunter [64] придавал особое значение психологической подготовке больного, поскольку многие испытывают страх перед появлением боли после обкалывания. Из обследованного им 21 больного 12 (57 %) полностью освободились от боли, а 5 (24 %) — лишь частично. «Сухое» прокалывание сопровождается более сильной постинъекционной болезненностью по сравнению с обкалыванием местноанестезирующими препаратами [60]. По нашим наблюдениям, немаловажную роль в успехе лечения играет своевременное устранения длительно существующих вредных факторов.

При обкалывании верхней части прямой мышцы живота, где миофасциальные ТТ находятся между реберным краем грудной клетки и мечевидным отростком (см. рис. 49.11, а), требуется особая осторожность при введении кончика иглы в глубину тканей, чтобы избежать проникновения в полость живота (см. также Rachlin [103]). Опыт, полученный при обкалывании миофасциальных ТТ в других мышцах, должен помочь врачу распознать различия в ощущении упругости тканей при проведении иглы через подкожную жировую клетчатку, оболочку, покрывающую мышцу, и мышечные волокна прямой мышцы живота. Проникновения кончика иглы за вторую стенку заднего влагалищного листка перимизия прямой мышцы живота следует всячески избегать; нужно помнить, что заднего листка прямой мышцы живота ниже дугообразной линии нет, а дугообразная линия располагается на очень небольшом расстоянии ниже пупка.

У больных с пониженной массой тела, находящихся в положении лежа на спине, иглу вводят почти горизонтально в латеральный край прямой мышцы живота, путем депрессии абдоминальной стенки в сторону от влагалища прямой мышцы живота (см. рис. 49.11, в). В этой мышце появляется выраженная локальная судорожная реакция. В одном случае, когда пациент лежал с согнутыми тазобедренными и коленными суставами, во время прокола иглой миофасциальной ТТ прямой мышцы живота его стопы приподнялись над поверхностью стола на 10 см, что было вызвано очень сильной ЛСP.

Обкалывание волокон в непосредственной близости к прикреплению прямой мышцы живота к лобковым костям завершают, направляя иглу в сторону лобковой кости (см. рис. 49.11, б).

При обкалывании миофасциальных триггерных точек в пирамидальной мышце иглу направляют от лобковой кости близко к средней линии.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 49.12 и 49.13)

Рис. 49.12.Упражнение с наклоном таза укрепляет мышцы живота и растягивает поясничные мышцы спины:

_{а — исходное положение, пациент расслаблен. Кистями рук (не показаны) можно контролировать положение таза, поместив кисть так, чтобы палец касался передней ости подвздошной кости (ASIS), а большой палец — нижнего края грудной клетки (пространство, ограниченное пунктирными линиями);}