Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища

Рис. 49.3.Способ запоминания направления мышечных волокон косых мышц живота. Пациент помещает кисть одной руки (правой на данном рисунке) на нижнюю часть живота с противоположной стороны; пальцы указывают направление волокон внутренней косой мышцы живота (левой на данном рисунке) Затем кистью другой руки прикрывают кисть первой, пальцы верхней кисти указывают направление волокон более поверхностно расположенной наружной косой мышцы живота Этот прием позволяет заполнить также направление волокон межреберных мышц (см. рис. 48.4).

Волокна наружных и внутренних косых мышц живота, подобно волокнам наружных и внутренних межреберных мышц, располагаются по диагонали крест-накрест, и обе группы мышц имеют свою собственную ориентацию. Иногда важно знать, в каком направлении ориентирован каждый слой. На рис. 49.3 изображено мнемоническое правило определения расположения мышечных волокон. Пальцы правой кисти, расположенные на левой стороне живота, указывают направление волокон левой внутренней косой мышцы живота (и межреберных мышц), в то время как пальцы левой кисти определяют направление волокон левой наружной косой мышцы живота (межреберных мышц). Волокна поперечной мышцы живота располагаются поперек, почему мышца и получила такое название.

Наружная косая мышца живота (см. рис. 49.4, а)

Волокна наружной косой мышцы живота проходят косо сверху вниз и в медиальном направлении, чтобы соединиться с апоневрозом живота, который прикрепляется спереди к белой линии живота (см. рис. 49.4, а). Латерально и краниально мышечные волокна прикрепляются к наружной поверхности и нижним краям нижних восьми ребер, причем три нижних вплетаются своими разветвлениями в широчайшую мышцу спины, в то время как пять верхних вплетаются в переднюю зубчатую мышцу. Хотя в учебниках по анатомии эти три мышцы характеризуются как отдельные, установлено, что наружная косая мышца с другими двумя формирует неразрывный листок этой мышцы. Мышечные волоконца, отходящие от двух самых нижних ребер, располагаются почти вертикально, т. е. ориентированы параллельно и проходят в непосредственной близости к волокнам квадратной мышцы спины, которая также прикрепляется к хребту подвздошной кости и XII ребру [19].

Внутренняя косая мышца живота (см. рис. 49.4, б)

В положении больного стоя направление волокон веерообразной внутренней косой мышцы живота может варьироваться от почти вертикального кзади, косого вверх и медиального (в средней части) до почти горизонтального в каудальных отделах (см. рис. 49.4,6). Латерально все волокна ее сходятся в наружной половине паховой связки, передней ²/₃

гребня подвздошной кости и в нижней части поясничного апоневроза. Вверху почти все вертикальные волокна прикрепляются к хрящам последних 3–4 ребер. Выше и медиально диагональные волокна прикрепляются к белой линии живота через передний и задний листки прямого апоневроза мышцы живота. Медиально мышечные волокна, выходящие из паховой складки, прикрепляются к лонной дуге единым сухожилием, которое образуется вместе с поперечной мышцей живота.

Рис. 49.4.

Точки прикрепления двух наружных мышц стенки живота:

_{а — наружная косая мышца живота (розовый цвет);}

_{б — внутренняя косая мышца живота (темно-красный цвет), наружная косая мышца живота (розовый цвет) (иссечена).}

Поперечная мышца живота

(см. рис. 49.5)

Мышечные волокна поперечной мышцы живота проходят почти горизонтально поперек живота и прикрепляются спереди к средней части белой линии живота через листок, отходящий от прямой мышцы живота (см. рис. 49.5), апоневроз которой окружает прямую мышцу живота несколько выше аркадной линии и прикрепляется далее к лобку объединенным сухожилием. Ниже этой мышцы апоневротический листок соприкасается спереди только с прямой мышцей живота. Латерально поперечная мышца живота прикрепляется снаружи к ¹/₃ паховой связки, к передним ³²/₄ гребня подвздошной кости, к пояснично-грудной фасции и к внутренней поверхности хрящей последующих шести ребер, где она переплетается с волокнами диафрагмы [21].