Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Рис. 16.12.Обкалывание триггерных точек в месте их обычной локализации в правых мышцах подколенного сухожилия (врач сидит):

_{а — полусухожильная и полуперепончатая мышцы; б}

— двуглавая мышца бедра, длинная головка.

При обкалывании ТТ в мышцах — сгибателях голени рекомендуется ограничить лечение одной стороной в один сеанс. У больного может развиться значительная постинъекционная болезненность, приводящая к тому, что он почти не может опираться на ногу на стороне лечения. При двустороннем лечении могло бы возникнуть слишком выраженное ограничение подвижности.

Перед проведением обкалывания мышц — сгибателей голени следует исследовать путь прохождения седалищного нерва. Он спускается вниз по задней поверхности бедра под длинной головкой двуглавой мышцы бедра, которая проходит поперек над ним на уровне середины бедра [81]. В проксимальном отделе нерв достигает латерального края длинной головки, оставаясь под большой ягодичной мышцей. В дистальном отделе, в подколенной области большеберцовая часть нерва выходит из-под медиального края длинной головки двуглавой мышцы бедра примерно на уровне слияния полуперепончатой мышцы и длинной головки [7, 76]. Бедренные сосуды присоединяются к седалищному нерву примерно на том же уровне, выходя сзади через приводящий канал из-под медиальной части большой приводящей мышцы. Затем большеберцовый сосудисто-нервный пучок залегает под волокнами полусухожильной мышцы и спускается вниз у средней линии по задней поверхности колена. Малоберцовая ветвь седалищного нерва следует к колену под медиальным краем короткой головки двуглавой мышцы бедра.

Обкалывание ТТ в полуперепончатой и полусухожильной мышцах проводят в положении больного лежа на спине с согнутым коленом и частично отведенным бедром (рис. 16.12, а

). Наиболее удобно такое положение, когда ноги больного кладут на колени сидящего рядом врача. При ТТ в дистальной части бедра нужно охватить пальцами хотя бы медиальные мышцы — сгибатели голени (иногда целесообразнее удерживать все мышцы-сгибатели) и оттянуть их от бедренной кости. Можно прокатать мышцу между кончиками пальцев и большим пальцем, выявляя уплотненные пучки мышечных волокон и очаговую болезненность. При установлении точной локализации очага максимальной болезненности эту часть мышцы фиксируют пальцами таким образом, чтобы иглу можно было бы ввести точно в ТТ. Иглу направляют сквозь мышечную массу не в сторону бедренной кости, а латеральнее. Иглу вводят только тогда, когда ее можно ощущать между пальцами. Это позволяет избежать повреждения подколенной артерии и большеберцового нерва, проходящих около кости, но не входящих в массу, зажатую между пальцами. (Техника напоминает таковую при манипуляциях с длинной головкой трехглавой мышцы плеча, см. том 1, гл. 32, рис. 32.8.) Данная манипуляция описана Travell и Simons в [98].)

При таком медиальном подходе требуется игла длиной 75 мм или короче у менее рослых больных. Шприц объемом 10 мл заполняют 0,5 % раствором новокаина, надевают перчатки и обрабатывают кожу в месте инъекции антисептиком. Процедуру проводят в соответствии с описаниями, представленными в главе 3, разделе 13 тома 1 и данными Travell и Simons [86], исключив возможность наличия у больного аллергии на прокаин.

Труднее, но иногда возможно, пальпировать уплотненные пучки и ТТ в латеральнее расположенной длинной головке двуглавой мышцы бедра при помощи пинцетной пальпации. При обкалывании этой мышцы больного укладывают на противоположный бок. Если, как это обычно и бывает, необходимо применить поверхностную пальпацию для локализации этих ММ (см. рис. 16.12, б), иглу вводят у средней линии бедра и направляют кнаружи, от большеберцового нерва и других сосудисто-нервных образований. Этот подход позволяет избежать повреждения малоберцовой ветви седалищного нерва до тех пор, пока не будет проводиться обкалывание наиболее дистальной части мышцы.

Рис. 16.1 служит напоминанием о том, что в этих мышцах встречается множество ТТ. Для нахождения и устранения всех ТТ необходимо тщательное зондирование мышцы иглой. О попадании в ТТ свидетельствуют локальные судорожные реакции или возникновение отраженных болей, которые, однако, могут также отмечаться и в тех случаях, когда игла лишь давит на ТТ, не проникая непосредственно в нее. Перед уходом из одной области иглу вытаскивают до уровня подкожной жировой клетчатки, затем смещают в сторону, к участку, в котором пальпируется остаточная болезненность ТТ. При ее наличии остаточные ТТ локализуются при пальпации и проводится их обкалывание.