Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальной триггерной точки в передней большеберцовой мышце (m. tiblalis anterior) концентрируется по передневнутренней поверхности лодыжки и по тыльновнутренней поверхности большого пальца стопы. Разлитая болевая зона может опускаться дистально по голени вплоть до лодыжки. Анатомия:

передняя большеберцовая мышца прикрепляется несколько проксимальнее наружного мыщелка большеберцовой кости, к ее наружной поверхности, вплетаясь в окружающие фасциальные структуры. Дистально сухожилие передней большеберцовой мышцы прикрепляется по внутренней и подошвенной поверхности медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости. Функция: во время ходьбы мышца предотвращает «шлепанье» стопы при соприкосновении пятки с площадью опоры, а также обеспечивает ощущение пальцами поверхности пола во время фазы качания шагового цикла. Передняя большеберцовая мышца очень активна во время бега трусцой, бега на короткие дистанции, прыжках вверх на двух ногах и других видах активности. Она работает в качестве тыльного сгибателя стопы на уровне голеностопного сустава и обеспечивает супинационное положение стопы в подтаранном и поперечном суставах. В этой мышце преобладают предплюсные волокна типа I (медленно включающиеся). Симптомы, вызываемые ТТ в передней большеберцовой мышце, включают иррадиирующую боль и болезненность при прикосновении к надавливанию по передневнутренней поверхности лодыжки и большого пальца, болезненную подвижность и слабость в голеностопном суставе, пропульсию или даже падение во время ходьбы вследствие снижения силы тыльного сгибания стопы. Отраженная боль в передней большеберцовой мышце может напоминать таковую в длинном разгибателе большого пальца и двух других мышцах, входящих в передний миофасциальный футляр голени, хотя имеет и отличия. Симптомы синдрома сдавления переднего мышечно-фасциального (миофасциального) футляра голени обязательно следует дифференцировать от миофасциальной боли. Активация миофасциальной триггерной точки

обычно бывает следствием значительной перегрузки передней большеберцовой мышцы или травматического повреждения, сопровождающегося повреждением костей голени или стопы. При обследовании больного обычно выявляют тенденцию к «шлепанью» и «свисанию» стопы во время ходьбы; определяют глубокую болезненность мягких тканей при надавливании в зоне отраженной боли, легкую слабость, а также ограничение объема подвижности (растягивание) передней большеберцовой мышцы. При исследовании миофасциальной триггерной точки выявляют уплотненные пучки мышечных волокон, располагающихся параллельно большеберцовой кости, с очаговым уплотнением в верхней трети мышцы. Щипковая пальпация в этой зоне вызывает заметную локальную судорожную реакцию, при пальцевом надавливании возникает отраженная боль, характерная для активной ТТ. Освобождение от миофасциальных триггерных точек

выполняют путем периодического охлаждения и растягивания. Охлаждение (льдом или хладагентом) осуществляют параллельными полосами над областью расположения мышцы и зоной отраженной боли. Одновременно производят пассивное подошвенное сгибание и легкое эверсное движение, что позволяет удлинить мышцу. Этот технический прием можно усилить постизометрической релаксацией и реципрокным торможением Очень эффективным средством инактивации миофасциальной ТТ в передней большеберцовой мышце может оказаться массаж. Обкалывание миофасциальных триггерных точек осуществляют иглой размера 21, длиной 38 мм, вводимой под углом 45° в сторону большеберцовой кости, чтобы избежать повреждения передних большеберцовых артерий и вены и глубокого малоберцового нерва. При прокалывании иглой ТТ наблюдается локальная судорожная реакция. Периодическое охлаждение и растягивание мышцы после проведения обкалывания, а затем согревание обработанного участка влажным горячим компрессом помогут инактивировать резидуальные ТТ в мышцах голени. По окончании процедуры совершают активные движения, чтобы восстановить нормальную функцию передней большеберцовой мышцы. Корригирующие действия направлены на предотвращение повторной активации миофасциальных ТТ в этой мышце путем самостоятельного растягивания мышцы в домашних условиях в соответствии со специальной программой физических упражнений, а также на изменение условий, провоцирующих укорочение передней большеберцовой мышцы, например отрегулировав уровень педали газа в автомобиле. Круиз-контроль позволяет периодически освобождать конечность и давать мышцам отдых, что крайне важно в длительных поездках. Освобождение антагонистов передней большеберцовой мышцы, например икроножной мышцы, помогает поддерживать баланс сил и снижать физические перегрузки мышц передней поверхности голени.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 19.1)