Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

_{а — напряженной длинной малоберцовой мышцей (темно-красный цвет, отвернута). Сдавление глубокого малоберцового нерва может вызываться также напряженным разгибателем пальцев стопы (длинным) (}

умеренно красный цвет). Обе ветви малоберцового нерва (глубокая и поверхностная) проходят между длинной малоберцовой мышцей и подлежащей малоберцовой костью, где уплотненные пучки мышечных во локон, ассоциированных с ТТ, расположенными в длинной малоберцовой мышце, могут сдавить нерв и вызвать неврапраксию;

_{б — зона онемения при ущемлении нерва уплотненными пучками мышечных волокон в длинной малоберцовой мышце, в пространстве между I и II плюсневыми костями по тыльной поверхности стопы. Кожа в этой части стопы иннервируется исключительно ветвями глубокого и поверхностного малоберцового нервов.}

В разделе 6 под рубрикой «Дифференциальная диагностика» были рассмотрены симптомы, вызываемые ущемлением общего малоберцового нерва и его поверхностной и глубокой ветвей.

Отверстие в области проксимального прикрепления сухожильной части длин ной малоберцовой мышцы служит входным для малоберцовых нервов. Отверстие находится между проксимальными волокнами и сухожильно-апоневротической частью длинной малоберцовой мышцы и шейкой малоберцовой кости, ограничиваясь фиброзным краем, принимающим форму латинской литеры «J» на левой голени и перевернутой «J» — на правой. Поверхностный и глубокий малоберцовые нервы изгибаются на уровне основания литеры «J», причем поверхностный малоберцовый нерв изгибается под более значительным углом. На анатомических препаратах или при выполнении хирургической операции видно, что инверсия или подошвенное сгибание стопы вызывают натяжение и ущемление нерва противоположным краем фасции [56].

_{Невролиз малоберцового нерва в месте его прохождения глубже острого фиброзного края в начале длинной малоберцовой мышцы позволил избавить от симптомов компрессионной невропатии малоберцового нерва 7 из 8 больных [56]. Симптомы появились вскоре после очень интенсивных занятий спортом. Однако из сообщения, не ясно, вносили ли миофасциальные ТТ определенный вклад в симптомы болезни хотя бы у того больного, у которого невролиз оказался неэффективным.}

Уплотненные пучки мышечных волокон длинной малоберцовой мышцы усиливают напряжение этой мышцы, приводя к ущемлению общего малоберцового нерва или его глубокой или поверхностной ветвей (см. рис. 20.9, а

). Сдавление нерва может происходить непосредственно против малоберцовой кости или вследствие странгуляции его натянутыми мышечными пучками или фасциальными сращениями и спайками [49]. Сдавление двигательных волокон малоберцового нерва уплотненными пучками волокон длинной малоберцовой мышцы может стать причиной выраженной «свисающей» стопы [93, 94]. «Свисающая» стопа и нарушение чувствительности на почве ущемления малоберцового нерва могут быть следствием остаточных миофасциальных ТТ в малоберцовых мышцах, возникших как следствие радикулопатии, которая позже разрешалась.

Онемение и чувство покалывания, вызываемые ущемлением общего малоберцового нерва (см. рис. 20.9, б), проявляются по тыльной поверхности стопы в треугольном пространстве между I и II пальцами. Эта полоска кожи иннервируется только глубоким и поверхностным малоберцовым нервами [54], тогда как кожа остальной части стопы иннервируется и другими нервами.

К ущемлению глубокого малоберцового нерва могут быть причастны и уплотненные пучки волокон длинного разгибателя пальцев стопы (см. рис. 20.9, а).

Такое распространение неврологической боли вследствие сдавления малоберцового нерва несколько отличается от распространения в область лодыжки отраженной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками в длинной или короткой малоберцовых мышцах (см. рис. 20.1, а).