Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

В длинной малоберцовой мышце миофасциальные триггерные точки располагаются на 2–4 см дистальнее головки малоберцовой кости и всего на расстоянии на 1 см от общего малоберцового нерва в месте, где он пересекает малоберцовую кость непосредственно под головкой малоберцовой кости (см. рис. 20.9). Обычно обкалывание ТТ не вызывает блокады нерва, но ТТ может быть расположена настолько близко к нерву, что местноанестезирующий препарат иногда действует и на него (см. рис. 20.11, а). Перед проведением обкалывания пациента нужно согреть. Важно убедить пациента в том, что чувствительность стопы восстановится в течение 15–20 мин, после того, как закончится обезболивающее действие 0,5 % раствора новокаина.

До начала обкалывания ТТ в длинной малоберцовой мышце следует определить ход общего малоберцового нерва, прощупав его позади головки малоберцовой кости. Если при надавливании на кожу в области прохождения общего малоберцового нерва под длинной малоберцовой мышцей (но не по месту локализации триггерной точки) в стопе в области, иннервируемой этим нервом, возникает ощущение покалывания (симптом Тинеля), велика вероятность ущемления нерва в этой точке.

Во время обкалывания триггерной точки в длинной малоберцовой мышце пациент должен лежать на непораженном боку, между колен следует поместить подушечку (см. рис. 20.11, а

). Если в помещении прохладно, пациента следует укрыть одеялом, чтобы не допустить охлаждения. Поверхностной пальпацией длинной малоберцовой мышцы против малоберцовой кости выявляют уплотненные пучки ее мышечных волокон и локализуют точку максимальной болезненности. Процедуру необходимо проводить в перчатках. Шприц объемом 10 мл заполняют 0,5 % раствором новокаина в физиологическом растворе Ко жу очищают тампоном, смоченным спиртом, затем охлаждают (но не до промерзания кожи), чтобы осуществить холодовую аналгезию кожи в месте введения иглы. Иглу размера 22, длиной 37 мм вводят в триггерную точку, фиксированную между пальцами, и направляют ее строго в сторону малоберцовой кости во избежание случайного повреждения общего малоберцового нерва или его ветвей. Триггерная точка очень часто локализуется около кости. Помимо обычного симптома прыжка, вызываемого острой болью в результате прокола иглой триггерной точки, врач ощущает локальную судорожную реакцию и часто может видеть рефлекторное подергивание (стопа, изображенная пунктирной линией на рис. 20.8). В это же время пациент, как правило, ощущает отраженную боль в зоне, характерной для этой триггерной точки, т. е. в области наружной лодыжки. Боль исходящая от нерва, однако, концентрируется на тыльной поверхности стопы, проксимальнее большого пальца. Если при пальпации выявлены резидуальные ТТ в непосредственной близости от основной, их так же следует инактивировать обкалыванием После выполнения обкалывания мышцу необходимо пассивно удлинить во время периодического охлаждения.

Процедура обкалывания ТТ в короткой малоберцовой мышце аналогична описанной ранее, за исключением того, что ТТ располагается на границе средней и дистальной трети голени (см. рис. 20.1, а и 20.11,

б). Иглу вводят из наружнозаднего доступа глубже сухожилия длинной малоберцовой мышцы. При этом опасности блокады малоберцового нерва нет.

Обкалывание триггерных точек треть ей малоберцовой мышцы, располагающихся несколько дистальнее и кпереди от ТТ короткой малоберцовой мышцы (см. рис. 20.1, б

), сходно с таковым, описанным для короткой малоберцовой мышцы. На поперечном сечении голени на границе средней и нижней ее трети (см. рис. 19.3) видно, что наиболее безопасен доступ к третьей малоберцовой мышце через кожную поверхность, покрывающую мышцу, при этом иглу направляют на малоберцовую кость. Это позволяет избежать контакта с поверхностным малоберцовым нервом располагающимся выше короткой малоберцовой мышцы и не задеть глубокий малоберцовый нерв и передние большеберцовые артерию и вену на межкостной мембране.

После обкалывания и пассивного удлинения мышцу согревают горячим влажным компрессом. Это позволяет уменьшить постинъекционную болезненность. Затем добиваются полного восстановления подвижности и функции мышц голеностопного сустава и стопы, выполняя несколько циклов активных движений. Пациент должен ежедневно выполнять физические упражнения (см. следующий раздел главы) на растягивание малоберцовых мышц, что бы избежать рецидива.