Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Исследование силы мышечного сокращения, необходимого для того, чтобы перекрыть кровоток в трехглавой мышце (что определяется клиренсом [133] Хе), было проведено Sadamoto и соавт [146]. Они установили, что величина силы сокращения, способного перекрыть внутри мышечный кровоток, составляет 50–60 % от силы произвольного максимального мышечного сокращения. Интересно, что с нарастанием утомляемости мышца «успокаивается» и, сократившись, может довольно легко перекрыть кровоснабжение. Когда развивается слабость, средняя величина данных поверхностной электромиографии увеличивается и/или сила сокращений уменьшается, несмотря на увеличение внутримышечного давления, отрицательно влияющего на снижение кровотока в мышце. Вполне вероятно, что из-за значительного углового искривления мышечных волокон в камбаловидной мышце внутримышечное давление повышается в меньшей степени, чем в икроножной мышце при таких же величинах процентного отношения от максимальных значений произвольного сокращения. В этом исследовании была установлена наименьшая величина силы сокращения, приводящего к началу ишемии мышцы во время короткого периода сокращений, однако не получен ответ на вопрос, насколько сильно вызванная сокращением ишемия может быть толерантной к продолжительному периоду мышечного сокращения.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Икроножная и камбаловидная мышцы формируют единую кинетическую группу. Вместе они образуют пяточное (ахиллово) сухожилие, которое прикрепляется к пяточному бугру. Различие в функции этих мышц определяется отношением к сгибанию коленного сустава (см. предыдущий раздел).

Икроножная мышца помогает сгибателям голени сгибать коленный сустав, как это делают подошвенная тонкая и портняжная мышцы [129] и подколенная мышца. На уровне голеностопного сустава икроножная и камбаловидная мышца являются подошвенными сгибателями стопы. Здесь они помогают подошвенной мышце, длинной и короткой малоберцовым мышцам и задней большеберцовой мышце [80, 131].

Антагонистами икроножной мышцы на уровне коленного сустава являются все четыре головки четырехглавой мышцы бедра; на уровне голеностопного сустава — разгибатели пальцев стопы и передняя большеберцовая мышца.

6. СИМПТОМЫ

В этом разделе главы мы сначала рассмотрим симптомы, которых следовало бы ожидать у больного с активными миофасциальными триггерными точками в икроножных мышцах. Дифференциальная диагностика будет обсуждена несколько позже. Наконец, поговорим о двух сочетанных состояниях — ночных судорогах и перемежающейся хромоте.

При наличии латентных миофасциальных триггерных точек в медиальной (иногда в латеральной) головке икроножной мышцы больные предъявляют жалобы главным образом на судороги в икроножной мышце. Когда миофасциальные ТТ становятся активными, пациент ощущает боль в икрах и, иногда, по задней поверхности коленного сустава или в области подъема стопы, как это было показано в разделе 1.

Пациент может жаловаться на боль по задней поверхности коленного сустава при физическом усилии во время восхождения вверх по крутому склону холма, подъеме в гору, а также во время ходьбы по отлогому морскому берегу или по куполообразной поверхности дороги. Нередко больные испытывают слабость и снижение объема подвижности суставов конечностей.

Дифференциальная диагностика

Боль, вызываемую миофасциальными триггерными точками, расположенными в икроножных мышцах, необходимо дифференцировать от иных состояний. Болезненность по задней поверхности коленного сустава, икры и подошвенной поверхности стоп может быть следствием обычной радикулопатии S₁. В такой ситуации при обследовании мышц на миофасциальные триггерные точки следует выявлять именно миофасциальный компонент. Электродиагностическое тестирование и рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника помогают обнаруживать радикулопатию. При наличии миофасциальных триггерных точек в икроножной мышце сухожильный рефлекс в области голеностопного сустава обычно не страдает [150] (хотя он может подавляться сильными и активными миофасциальными ТТ в камбаловидной мышце). В случаях синдрома сдавления/ ущемления грушевидной мышцей седалищного нерва (см. гл.10) при рентгенологическом исследовании патологии не выявляют, а при целенаправленном электродиагностическом исследовании обычно обнаруживают аномалии в электропроводимости по седалищному нерву.

Боли в нижних конечностях, вызванные миофасциальными ТТ, у детей до 5-летнего возраста часто причисляют к «болям роста» [22, 23]. Martin-du-Pan [101] обнаружил, что такая «боль роста» в нижних конечностях у 56 из 60 больных вызывалась уплотнением мышц («gelo-myose») в области проксимального прикрепления икроножной мышцы. Описание «gelo-myose» (myogelosis), данное другими авторами [151], было сходным с описанием проявлений миофасциальных триггерных точек.