Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ.Отраженная боль

и болезненность, исходящие из миофасциальных триггерных точек короткого разгибателя пальцев стопы (m. extensor digitorum brevispedis) и короткого разгибателя большого пальца стопы (m. extensor hallucis brens), локализуются на тыльной поверхности стопы. Боль и болезненность, вызываемые миофасциальными ТТ мышцы, отводящей большой палец стопы (m. abductor hallucis), концентрируются вдоль внутренней поверхности пятки, разлитая болевая зона распространяется по своду стопы и по задней поверхности пятки. Боль и болезненность, вызываемые миофасциальными ТТ мышцы, отводящей мизинец стопы (m. abductor digit! minimi pedis), сосредоточиваются вдоль подошвенной поверхности головки V плюсневой кости, а разлитая болевая зона может распространяться по подошвенной или по дистальной наружной стороне переднего отдела стопы. Боль и болезненность, исходящие из ТТ короткого сгибателя пальцев стопы ощущаются над головками II–IV плюсневых костей. Анатомия: три разветвления короткого разгибателя пальцев стопы в проксимальном отделе стопы прикрепляются в области пяточной кости, а в дистальном — к наружной поверхности соответствующих сухожилий длинных разгибателей и через фасциальный аппарат сухожилий разгибателей, к средней и дистальной фалангам III, IV и V пальцев стопы. Короткий разгибатель большого пальца стопы проксимально прикрепляется также к пяточной кости, а дистально — к тыльной поверхности проксимальной фаланги большого пальца стопы. Проксимальные прикрепления приводящей и отводящей мышц мизинца находятся на бугристости пяточной кости, дистальное прикрепление мышцы, отводящей большой палец, располагается либо по внутренней, либо по подошвенной стороне проксимальной фаланги большого пальца; дистальное прикрепление мышцы, отводящей мизинец, находится на наружной поверхности проксимальной фаланги V пальца. Короткий сгибатель пальцев стопы проксимально также прикрепляется к бугристости пяточной кости, а дистально — отдельными сухожилиями к средней фаланге каждого из четырех меньших пальцев стопы. Функция:

мышца, отводящая большой палец стопы, и короткий сгибатель пальцев стопы активны в период среднеостановочной фазы и во время фазы «освобождения пальцев» шагового цикла. Эти и другие собственные мышцы стабилизируют стопу для сохранения равновесия в положении стоя на одной ноге и в положении пропульсии тела. Короткий разгибатель пальцев, несмотря на то что он прикрепляется к сухожилию длинного разгибателя пальцев стопы, разгибает фаланги II, III и IV пальцев. Короткий разгибатель большого пальца стопы разгибает проксимальную фалангу большого пальца. Мышца, отводящая большой палец стопы, обычно сгибает и может отводить проксимальную фалангу большого пальца. Напряжение мышцы, отводящей большой палец, усиливает вальгусное положение большого пальца после того, как оно уже возникло. Короткий сгибатель пальцев сгибает вторые (средние) фаланги всех четырех меньших пальцев стопы. Мышца, отводящая мизинец, отводит проксимальную фалангу мизинца и соучаствует в ее сгибании. Симптомы миофасциальных ТТ в коротких сгибателях пальцев стопы характеризуются болезненностью и болью в стопе во время ходьбы и, если ТТ очень активны, глубокой ноющей болью во время отдыха. При дифференциальной диагностике следует учитывать проявления других миофасциальных болевых синдромов, подошвенный фасциит, врожденную мышечную гипертрофию или отрывной перелом в зоне прикрепления мышц. Обследование

больного направлено на выявление анталгической походки, болезненного ограничения объема подвижности и диффузной глубокой болезненностью в подошвенной фасции. Сдавление заднего большеберцового нерва и/или его ветвей может быть вызвано мышцей, отводящей большой палец стопы, ассоциированными с ней фасциальными пучками или добавочной мышцей, отводящей большой палец. Освобождение от миофасциальных триггерных точек

осуществляют путем периодического охлаждения и растягивания мышц. Охлаждение проводят хладагентом или пакетом со льдом (при инактивации ТТ в коротких разгибателях пальцев) параллельными полосами в направлении вниз над передненаружной поверхностью голени и тыльной поверхностью стопы и пальцев при одновременном сгибании всех пяти пальцев стопы. Орошение хладагентом внутренней и подошвенной поверхностей стопы во время пассивного разгибания большого пальца инактивирует миофасциальные ТТ в мышце, отводящей большой палец стопы. Орошение подошвенной поверхности стопы от пятки до кончиков пальцев и пассивное разгибание меньших пальцев снимают болезненность короткого сгибателя пальцев стопы. Во время проведения всех манипуляций голеностопный сустав удерживается в нейтральном положении. После завершения процедуры обработанную поверхность согревают, и больной выполняет активные движения в полном объеме подвижности. Обкалыванию миофасциальных триггерных точек в поверхностных мышцах стопы должна предшествовать очистка поверхности стопы раствором перекиси водорода. Эффективность обкалывания зависит от точной локализации уплотненных мышечных пучков и их миофасциальных ТТ при помощи поверхностной или пинцетной пальпации и от точного попадания кончика иглы в ту или иную миофасциальную ТТ. Это весьма трудно осуществить на мышце, отводящей большой палец стопы, потому что она очень толстая, тесно примыкает к подлежащей кости и ее миофасциальные ТТ заложены очень глубоко. Задняя большеберцовая артерия и нерв вместе со своими ветвями проходят глубже мышцы, отводящей большой палец стопы, ниже внутренней лодыжки и требуют пристального внимания со стороны врача. Процедуру обкалывания завершают охлаждение, растягивания, а затем согревание обработанного участка и выполнение активных движений в полном объеме подвижности. Корригирующие действия включают следующее; больному рекомендуют сменить обувь на более удобную, а при необходимости ходить по твердой поверхности — надевать обувь на упругой подошве; больного обучают самостоятельному выполнению растягивающих упражнений для сгибателей пальцев, чтобы предотвратить повторное появление миофасциальных ТТ в длинных и коротких сгибателях пальцев стопы. Больные с миофасциальными триггерными точками в поверхностных подошвенных мышцах могут использовать способ ишемической компрессии или массаж при помощи мяча для гольфа или скалки.