Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Три других миофасциальных болевых синдрома можно перепутать с тем, что исходят из короткого сгибателя пальцев стопы (см. рис. 26.3, б

). Боль распространяется поперек подошвы стопы и захватывает головки II, III и IV плюсневых костей. Наиболее сходное распространение отраженной боли наблюдается при поражении мышцы, приводящей большой палец стопы (см. рис. 27.2, а); при этом боль охватывает эту же область на стопе, однако также распространяется проксимально в свод (подъем) стопы. Отраженная боль из ТТ в длинном сгибателе пальцев стопы (см. рис. 25.1, а

) распределяется скорее в продольном, чем в поперечном направлении, локализуется более латерально и по наружному подошвенному краю стопы и распространяется намного проксимальнее, чем боль, исходящая из ТТ в коротком сгибателе пальцев стопы. Боль по подошвенной поверхности стопы, вызываемая из миофасциальных триггерных точек межкостных мышц (см. рис. 27.3), ориентирована более продольно и наиболее сильно выражена в соответствующем пальце стопы. Боль в пальце помогает отличить активные миофасциальные триггерные точки в множественных межкостных мышцах от тех, что заложены в коротком сгибателе пальцев стопы.

Подошвенный фасциит

Симптомы. Пациент жалуется на боль в области подошвенного апоневроза и/или в пятке [29, 99, 100]; такое поражение образно называют «пяткой полицейского» [53]. Больной чаще всего говорит, что у него «болеет подошва стопы почти по середине» [52]. Боль появляется внезапно [29, 99], ее нельзя связать с каким-либо происшествием или движением, но почти всегда ей предшествует внезапная физическая перегрузка [99]. Боль особенно острая по утрам при подъеме с постели. Первые 10–12 шагов крайне болезненны, пока не растянутся мышцы и фасция подошвы [29, 96, 99]. Боль снова усиливается к вечеру [96] и после спортивных занятий, особенно после прыжков или бега [29, 99, 100].

Признаки.

При обследовании больного устанавливают наличие болезненности над медиальным прикреплением подошвенной фасции к пяточной кости [29, 99] и/или диффузную болезненность вдоль всего внутреннего края стопы [99]. При этом пациент испытывает сильную боль по подошвенной поверхности стопы во время пассивного разгибания большого пальца стопы [95, 99].

Пяточная шпора обнаруживается случайно и не может быть причиной такой боли. Подошвенный фасциит следует лечить вне зависимости от наличия пяточной шпоры [95, 96]. Внезапный полный разрыв подошвенного апоневроза обычно возникает только после многократного местного введения стероидных препаратов [29, 99].

Лечение. Единственный вид лечения подошвенного фасциита — это предоставление стопе отдыха, т. е. снижение физической активности [29, 95, 99], вплоть до передвижения на костылях в течение нескольких дней [29] и уменьшения стрессорных нагрузок на подошвенную фасцию посредством ношения, хотя бы временно, очень плотной обуви на деревянной подошве [95] или тугого бинтования стопы [100]. Главной составной частью некоторых лечебных программ является растягивание пяточного сухожилия (икроножная и камбаловидная мышцы) [29, 99, 100]. Ортопедическая коррекция включает использование мягкого (или твердого) вкладыша под продольный внутренний свод стопы, различных клиньев, подгладываемых под пятку, и пятки Steindler (замена плотной резиной части подошвы обуви под болезненной областью пятки) [96, 100]. Некоторые авторы рекомендовали прием внутрь противовоспалительных препаратов [96, 99, 100]. Местное введение стероидных препаратов дает противоречивые результаты и может стать причиной разрыва подошвенного апоневроза [29, 99]. Эффективной консервативной терапией может служить лечение ультразвуком с 10 % кортизоном в комбинации с пассивным растягиванием трехглавой мышцы голени плюс отдых [67]. Хирургическое иссечение подошвенного апоневроза является последним средством лечения, и к нему прибегают крайне редко [29, 53, 96, 99, 100].

Причина. Подошвенный фасциит считают следствием повторных растяжений подошвенной фасции с микроразрывами [100], которые вызывают воспалительную дегенерацию в месте прикрепления ее к внутренней стороне пяточного бугра [53, 96]. Напряжение от перегрузки вызывается уплотнением пяточного сухожилия, что приводит к увеличению натяжения подошвенного апоневроза [99, 100]; может быть следствием длительной ходьбы, бега, прыжков [96, 99]; возникает при плоскостопии, когда стопа находится в положении резкой пронации при значительной весовой нагрузке на стопу [99]. Lewit [65] утверждал, что уплотнение подошвенного апоневроза может быть результатом резко выраженного напряжения прикрепляющихся к нему мышц стопы и голени. К таким мышцам относятся собственные мышцы стопы, функционирующие как сгибатели пальцев; мышца, отводящая большой палец стопы, короткий сгибатель пальцев стопы и мышца, отводящая мизинец стопы. Миофасциальные триггерные точки приводят к хроническому укорочению мышц.