ОКР под контролем. Как выйти из сумрака навязчивых мыслей к ясности в своей жизни

2. Совместная разработка плана лечения

Разработка плана лечения – это совместная работа поведенческого терапевта и пациента с ОКР. Каждой обсессии и компульсии присваивается значение, которое указывает на субъективные единицы измерения дискомфорта (SUDS) по шкале от 0 до 100, где 100 обозначает максимальную силу тревоги. Затем обсессии и компульсии выстраивают в поведенческую иерархию, при этом наименее пугающие элементы располагаются внизу, а наиболее провоцирующие – вверху. Обычно в иерархии присутствует от 10 до 15 пунктов, а лечение начинается при достижении 50 по шкале дискомфорта.

Примерная иерархия беспокоящих триггеров для пациента с боязнью заражения может выглядеть так.

SUDS

100 – моча.

95 – сиденье унитаза.

85 – кнопка слива.

80 – рулон туалетной бумаги.

75 – дверная ручка уборной.

70 – краны уборной.

50 – клейкие субстанции, например желе.

У пациента, чье ОКР проявляется в перепроверке, список может выглядеть так.

SUDS

100 – конфорки плиты.

95 – выключатели света.

90 – вилки кухонных приборов.

85 – обогреватель.

80 – обогреватель в ванной.

70 – замки.

60 – двери.

50 – телевизор.

Два этих примера упрощены для лучшего понимания. Важно отметить, что многие пациенты с ОКР страдают от очень сложных обсессий и компульсий. Однако, вне зависимости от этого, цели поведенческой терапии не меняются.

3. Экспозиционная терапия

После выстраивания иерархии пациент готов к началу лечения. Что касается составления плана терапии, больному следует присоединиться к терапевту в этой работе.

Контакты с источником тревоги происходят во время терапевтической сессии и повторно дома. Первые упражнения начинаются на уровне шкалы около 50, затем продолжаются вверх по иерархии, пока не будут охвачены все триггеры. Пациент во время упражнений испытывает тревогу, но в течение следующих полутора часов ее уровень значительно снижается. (Напоминание: классические терапевтические техники используются под контролем психотерапевта. При применении четырех шагов в качестве инструмента самолечения задачи разбиваются на более мелкие, также используется правило пятнадцати минут – см. главу 3.) При повторении упражнений с тем же триггером уровень тревожности снижается. Если пациент ее не испытывает, значит, упражнение слишком простое. Если тревожность слишком сильна, необходимо подстроить воздействие триггера до адекватного уровня.

В Калифорнийском университете мы просим пациентов с ОКР повторять упражнения экспозиционной терапии как минимум два раза в день и воздерживаться от реакции компульсивным поведением до тех пор, пока тревожность не снизится. Упражнение повторяется до тех пор, пока изначальный уровень тревожности по шкале дискомфорта не опустится до приемлемого; после этого следует перейти к следующему триггеру в иерархии. Примером начала экспозиционной терапии для человека с боязнью загрязнения будет следующее упражнение: руки пациента покрываются желеобразной субстанцией, после чего ему необходимо воздерживаться от их мытья до тех пор, пока уровень тревожности не снизится. Вначале уровень тревоги может быть около 90 по шкале дискомфорта, а через полтора часа снизиться до 30. Психотерапевт должен присутствовать при выполнении упражнения либо быть доступен для связи в течение всего периода ожидания. Ко второму упражнению уровень изначальной тревожности может составлять 75–80 и снизиться до 30 и менее. Каждое новое столкновение с триггером будет вести к еще большему снижению уровня стресса. Женщине, которая все перепроверяет, необходимо будет прийти на терапевтическую сессию, не проверяя, выключен ли телевизор, и не возвращаясь ради этого домой до конца встречи. Так же как в случае пациента с боязнью загрязнения, изначальный уровень тревожности этой пациентки будет высоким, но снизится за время взаимодействия с триггером. Интенсивность симптомов также будет понижаться после каждой сессии. Однако поскольку первоначальные уровни тревоги и стресса могут быть очень высокими по мере прохождения иерархии снизу вверх, психотерапевт должен быть готов помогать пациенту на каждом новом этапе.

Благодаря экспозиционной терапии пациент прекращает ассоциацию между обсессией и тревожностью, поскольку уровень стресса понижается с каждым упражнением. Компульсивная реакция перестает выполнять функцию снижения тревоги. Таким образом, порочный круг обсессий и компульсий, которые раньше вызывали страх, напрягали и бесконечно повторялись, оказывается разорван. Другими словами, пациент должен встречаться с навязчивыми страхами, которые вызваны обсессией, лицом к лицу и не отвечать на них компульсивным поведением, чтобы разрушить сложившийся цикл. Эти изменения в мыслях (обсессиях) и чувствах (тревожности) достигаются сменой поведения (компульсий).

4. Наблюдение после окончания лечения