Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы

Эти коррекции позволяют выполнять значительно проще и быть более эффективным, чем операция Desarda. Можно с большой вероятностью констатировать, что модифицированный метод пластики по Мартынову имеет перспективное будущее.

Широкую известность получил метод, предложенный Лихтенштейном (1989), который провозгласил новый принцип — аллопластика без натяжения.

При этой операции наблюдаются эндопротез — ассоциированные осложнения, которые приводят к росту количеств сером и гематом, появлению хронической боли и ощущению инородного тела. Семенной канатик не изолирован от сетки, что ведет к прогрессивно-нарастающему фиброзному изменению канатика, которое способствует снижению кровотока в сосудах, снабжающих яичко. Рубцовые разрастания вокруг и по ходу семявыносящего протока приводят к нарушению его перистальтики или облитерации просвета. Снижается или полностью нарушается транспортная функция семенного канатика с развитием олигоспермии.

Среди мужчин, перенесших грыжесечение в результате нарушения половой функции, наблюдаются неуверенность, чувство неполноценности, депрессия, замкнутость [5, 8, 25, 30, 56, 99, 150, 168].

Пластика по Лихтенштейну с применением полипропиленовой сетки не может быть рекомендована мужчинам репродуктивного возраста и категорически противопоказана при двусторонней паховой грыже [51, 59].

Более подробно о степени нарушения половой функции при операции по Лихтенштейну приведено в главе обзора литературы.

Пластика паховой грыжи по Лихтенштейну также имеет отношение к укреплению задней стенки. В отличие от других методов данная пластика направлена на закрытие и укрепление задней стенки 1-го, 3-го и 4-го отделов с оставлением «окна» во 2-ом отделе для выхода семенного канатика. Почему же автор не определился, как и другие, использовать эндопротез для укрепления только 3-го отдела соответственно семенному канатику? Лучше самого Лихтенштейна никто не ответить на этот вопрос. Можно только предположить, что к этому времени он уже владел информацией об отсутствии положительного эффекта от укрепления задней стенки 3-го отдела соответственно диаметру семенного канатика.

Развитие рубцового процесса при протезирующей пластике нарушает нервную трофику мышц паховой области и их функцию, что приводит к возникновению слабых мест в точках соединения протеза с тканями, следствием чего может быть рецидив грыжи [5, 7, 12, 15, 41].

На самом деле отрыв мышц от эндопротеза связан с затягиванием узла до упора при их фиксации. При этом шве, как было отмечено, происходит повреждение мышц с последующим их рубцеванием. Мышцы, контактируемые с этим рубцом, продолжают функционировать, что в последующем приводит к их отрыву.

Таким образом, при фиксации сетки к мышцам необходимо соблюдать тот же принцип, предложенный нами для фиксации мышц к паховой связке — не затягивать шов, наложенный на мышечную ткань с захватом эндопротеза, до максимального упора.

Важным этапом аллопластики является формирование вокруг и соответственно диаметру семенного канатика «окна» Кукса. Прочность эндопротеза препятствует проходу грыжи через глубокое кольцо. В литературе имеются сообщения о возникновении грыжи через это «окно» (41). Возможно, это связано с техническими погрешностями при формировании диаметра сетки вокруг семенного канатика.

Применение эндопротеза при вентральных грыжах подтвердило свою эффективность. При паховых грыжах открытий метод аллопластики при широком внедрении не дал ожидаемых результатов.

Количество рецидивов при аллопластике, по данным многих авторов, наблюдается в 3–5 % случаев. Все имеющиеся в арсенале методы пластики местными тканями сопровождаются рецидивами минимум 10 % случаев, что почти недопустимо. Сложилась ситуация, когда аутопластика плохо, а аллопластика имеет свои негативные стороны, с которыми надо считаться. В настоящее время операция Лихтенштейна является рекомендованной Российским обществом хирургов для пластики паховой грыжи, хотя полной поддержки у хирургов она не нашла.

Наиболее близким методом хирургического лечения паховых грыж к способу, предлагаемым нами, является пластика рецидивных паховых грыж, предложенной М. А. Топчиевым (2009). После анатомической препаровки семенного канатика и высокой перевязки грыжевого мешка, проводится рассечение внутренней косой и поперечной мышц в поперечном направлении. Глубокое кольцо вместе с семенным канатиком перемещают медиальнее культи грыжевого мешка в толщу пересеченных мышц. Глубокое кольцо и края рассеченных мышц ушиваются. Преимущество метода заключается в том, что вновь формированное глубокое кольцо и семенной канатик укрепляются мышечным массивом. По мнению автора, указанные особенности операции являются условиями, улучшающими как процессы регенерации тканей в области пластики, так и результаты операции в целом, способствуя снижению риска послеоперационных осложнений, повышению качества жизни больных.