Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы

После ознакомления с методом, основанным на перемещение глубокого кольца и семенного канатика под мышечную защиту, возникает вопрос уважаемому автору. Почему данный метод предложен при рецидивных, а не при первичных грыжах? Можно быть уверенными в том, что М. А. Топчиев будет только рад, если предложенный им метод будет применен хирургами и при первичных грыжах.

В арсенале хирургов имеется метод по Постемскому, который предусматривает перемещение семенного канатика в толщу продольно пересеченных внутренней косой и поперечной мышц в латеральном направлении от семенного канатика с сохранением глубокого кольца на своем месте. После этого этапа операции автор предлагает захватывать одним швом медиальный листок апоневроза, мышцы и поперечную фасцию для сшивания с паховой связкой, что является грубой ошибкой при реставрации тканей пахового треугольника.

В какой-то период времени метод пользовался широкой популярностью. В последующем, из-за высокого процента рецидивов, его почти перестали применять при паховых грыжах.

В обоих этих методах имеется рациональное зерно, которое заключается в создании мышечной блокировки семенного канатика, а в первом случае и полное перемещение глубокого кольца с формированием его периметра мышечной тканью. Сдерживающим фактором их применения являются технические сложности их выполнения.

Высокий процент рецидивов при пластике по Постемскому связан с тем, что первый этап операции, будем откровенны, мало кто выполнял бы из-за серьезной травмы мышечной ткани.

Действительно, хирургу для выполнения первого этапа пластики по Постемскому, предусматривающий продольный разрез мышечной ткани для расположения семенного канатика, диаметр которого 1,0 см, необходимо выполнить это разрез на глубину не менее 1,5 см.

Это еще раз подтверждает тезис герниологии о необходимости поиска простых для выполнения и надежных по результатам способов пластики при паховой грыже при одновременном уменьшении их травматичности.

Рассмотрим механизмы, происходящие с тканями при передней пластике по Жирару-Спасокукоцкому (рис. 50). Мышцы, зажатые в апоневротическом желобке, подвергаются гораздо большей компрессии, т. к. для плотной стыковки листков апоневроза необходимо максимальное затягивание лигатуры. Это сопровождается прорезыванием мышц, захваченных вместе с апоневрозом.

Рисунок 50. Метод по Жирару-Спасокукоцкому. а) медиальный листок с мышцей (на макете зажим) плотно пришит к паховой связке; б) прорезывание мышц (зажим удален) и расхождение листков апоневроза НКМЖ

Следовательно, использование метода по Жирару-Спасокукоцкому или по Кимбаровскому может привести к расслаблению лигатуры и снижению прочности пластики.

Рисунок 51. а) 1, 2 — листики апоневроза НКМЖ; 3 — шов с захватом апоневроза и мышц; б) 4 — затягивание лигатуры до упора; в) 5 — прорезывание мышц; г) 6 — натяжение лигатуры; д) 7 — отрыв лигатуры

На рисунке 51 представлена схема, как апоневроз наружной косой мышцы живота вместе с мышцами пришивается к паховой связке, и какие изменения в дальнейшем происходят вслед за этим.

По мнению В. В. Жебровского (2008), пластика по Жирару-Спасокукоцкому-Кимбаровскому имеет лишь историческое значение.

Тем не менее, передняя пластика в настоящее время остается в арсенале хирургов, которые в своей практической деятельности пользуют эту технологию и не хотят перейти на другие методы пластики. Для выполнения данный метод является наиболее простым, т. к. накладываются в два раза меньше швов, паховая связка повреждается в меньшей степени и сокращается время операции.

Свое значение пластика передней стенки сохранила при начальных формах косых паховых грыжах без расширения глубокого кольца. Ее важнейшим преимуществом является коррекция пахового канала и поверхностного кольца без интервенции в глубокие слои.

По современным представлениям пластика передней стенки может быть применена лишь при косой паховой грыже I типа, которая встречается в основном у детей, подростков и молодых людей. Грыжевое выпячивание у них распространяется от не расширенного глубокого кольца до средней трети пахового канала («канальная» грыжа).

При передней пластике реконструкция поверхностного кольца соответственно диаметру семенного канатика при треугольной форме представляет трудности, из-за ненадежности шва между сшиваемыми тканями.