Под давлением. Ответы кардиолога на самые частые вопросы о гипертонии

В главе, посвященной оценке биохимического анализа крови, мы упоминали, что любому пациенту, страдающему гипертонией, необходимо знать уровень холестерина крови, причем не только общего, но и его фракций. Повышение холестерина, особенно токсичной фракции ЛПНП, является аргументом в пользу лечения. Можно ли принять решение о приеме препарата только на основании анализа? К сожалению, скорее, нет. В настоящее время даже официально принятые рекомендации относительно нормы уровня холестерина в крови постоянно меняются. То, что еще недавно считалось нормой, теперь рассматривается как показание для лечения. Это может запутать и врачей, не говоря о пациентах. Более того, даже у практикующих врачей не всегда есть четкое мнение о том, надо ли снижать холестерин, а если надо, то кому препараты жизненно необходимы, а кто может пока обойтись без них. Стандарты по этому поводу в медицинском сообществе в настоящее время не выработаны. Чтобы внести ясность в этот вопрос, рассмотрим разные ситуации и решим, в каких требуется лечение.

Пациентов, перед которыми встает вопрос о снижении холестерина, можно разделить на две группы. К первой относятся те, кто не переносил сосудистых катастроф, ко второй – пациенты, болевшие инфарктом или инсультом.

Первичная профилактика – это меры для снижения холестерина тем, кто не перенес сосудистых катастроф. Назначение лекарств в таких случаях не столь очевидно даже при повышенном уровне холестерина. Именно допплерография позволяет принять четко обоснованное решение. Наличие бляшек, даже минимальных атеросклеротических изменений (обычно это утолщение КИМ – комплекса интимамедиа), – весомый довод в пользу начала лечения. Конечно, окончательное решение за врачом, но принимать препараты, скорее всего, придется.

Вторичная профилактика

– прием препаратов для снижения холестерина теми, у кого атеросклероз уже проявил себя: вызвал образование бляшки в сосуде, которая привела к тромбозу. Пациенту повезло, и он выжил. Допустить повторной катастрофы нельзя, а вероятность ее крайне высока. Примите как аксиому: если вы уже перенесли инфаркт или инсульт, снижать холестерин надо обязательно! Целевой уровень холестерина ЛПНП – 1,4 ммоль/л. Этого значения необходимо добиваться всеми возможными способами. Не надо бояться максимальных доз статинов: возможный вред от них многократно перекрывается их пользой. Для вторичной профилактики статины – буквально эликсир жизни!

А что делать, если холестерин крови нормальный, а бляшки в артериях есть? В такой ситуации снижать холестерин необходимо: важна склонность организма к образованию бляшек в сосудах. Если это происходит, холестерин надо понижать, даже если он в пределах нормы. Норма ведь индивидуальна, и если существуют дополнительные факторы риска, особенно курение и гипертония, очевидно, что именно у таких людей холестерин должен быть ниже, чем у всех.

Что делать в обратной ситуации: холестерин повышен, а бляшек нет, и даже дифференцировка на слои не нарушена? Я предпочитаю не лечить таких пациентов, а наблюдать. При этом надо регулярно выполнять допплерографию сосудов шеи, хотя бы раз в год. Желательно по возможности обследовать и другие сосуды.

Хочу поделиться с читателями одним интересным наблюдением. Врачи ультразвуковой диагностики смотрят на пациентов под другим углом, иначе, чем кардиологи или кардиохирурги. Нередко мне приходится видеть пациентов, которые в хорошем настроении протягивают мне свежее заключение и сообщают: «Все нормально, доктор ничего плохого не увидел!» Прочитав заключение, я не могу разделить их оптимизм: «ничего плохого» – это 25–45 %-ное (а иногда и выше) поражение сосудов бляшками. Да, действительно, по современным представлениям пациенты с бляшками, перекрывающими менее 75 % просвета сосуда, не нуждаются в операции по их удалению. Однако само присутствие бляшек в сосудах заставляет экстренно начать лечение, направленное на снижение холестерина. Вырасти бляшки могут очень быстро, мириться с ними нельзя!

УЗИ брюшной полости, почек, надпочечников, почечных артерий

Это исследование позволяет оценить состояние внутренних органов: печени, поджелудочной железы, селезенки, а главное, почек и надпочечников. Мы помним, что заболевания почек нередко провоцируют развитие гипертензии, в том числе вторичной. Именно поэтому пациентам, страдающим гипертензией, необходимо тщательное исследование структуры почек. УЗИ почек позволяет увидеть:

● Камни и «песок» (мочекаменная болезнь) в просвете почечных лоханок. Предел погрешности метода – 4 мм. Более мелкие образования не будут видны из-за относительно низкой разрешающей способности метода: ультразвуковые лучи рассеиваются в толще глубоко лежащих тканей. Мочекаменная болезнь – важный фактор риска развития воспаления почечных лоханок.