Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль

Пациенты же с диабетом похожи на бейсболистов с замедленными рефлексами. Мы находимся в роли отбивающего и состязаемся с питчером, который бросает фастболы со скоростью 98 миль в час (157,71 км/ч). К тому времени, когда мы замахиваемся битой, мяч уже оказывается в рукавице кэтчера. Быстродействующий инсулин, который вводится путем инъекции (или инфузии с помощью помпы), начинает работать примерно через 15 минут, достигает пика за период от 60 до 90 минут и завершает действие через три-пять часов. И не забывайте о нехватке (или дефиците) амилина: пища переваривается даже быстрее, чем обычно. Когда пища попадает в кровь задолго до инсулина, уровень сахара в крови резко возрастает, а затем резко падает, когда инсулин, наконец, начинает действовать.

Почему пик глюкозы представляет проблему?

Несмотря на то что всплеск носит временный характер, несколько всплесков в течение дня могут повысить уровень A1c. Трудно поддерживать уровень A1c ниже 7, не обращая внимания на уровень сахара в крови после еды. Ученые и врачи тщательно изучили долгосрочные эффекты скачков глюкозы после еды. Доказано, что значительные всплески после еды раньше провоцируют начало заболевания почек и ускоряют прогрессирование существующих проблем со зрением (ретинопатии). Вариабельность уровня глюкозы (множество пиков и спадов) связана с долгосрочными когнитивными нарушениями и увеличивает риск развития деменции. Также гипергликемия после еды является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний у людей с диабетом второго типа.

Но проблемы не ограничиваются долгосрочной перспективой. Каждый раз, когда уровень сахара в крови поднимается особенно высоко – даже временно – страдает качество жизни. Энергия падает, мозговая деятельность нарушается, физические и спортивные способности снижаются, а настроение меняется. Во время беременности даже незначительное повышение уровня сахара в крови после еды связано с чрезмерным ростом плода.

Измерения и цели

Точное время скачков сахара в крови может варьироваться от человека к человеку и от приема пищи к приему пищи. В среднем пик наступает примерно через час и 15 минут после начала еды. Таким образом, проверка уровня сахара в крови (из пальца) примерно через час после окончания приема пищи должна дать хорошее представление о том, насколько сильно подскочил сахар. Системы непрерывного мониторинга глюкозы, которые обновляются каждые пару минут и создают графики тенденций, позволяют легко увидеть, что именно происходит после еды. Смотрите пример на рисунке 9.3.

Рисунок 9.3. Отчет системы НМГ, на котором видны пики глюкозы после еды, главным образом после завтрака

Еще один способ оценить контроль сахара в крови после еды – это анализ крови под названием GlycoMark. Точно так же, как HbA1c измеряет средний уровень сахара в крови за последние несколько месяцев, GlycoMark измеряет степень резкого скачка уровня сахара в крови за последние пару недель. GlycoMark измеряет уровень определенной белковой молекулы, которая истощается всякий раз, когда почки выделяют сахар в мочу – обычно, когда уровень ГК превышает 180 (10). Высокий результат GlycoMark (>10) указывает на незначительный подъем уровня сахара после еды. Низкий результат GlycoMark (<10) указывает на пики после еды. Спросите врача, будет ли это исследование полезным для оценки контроля уровня глюкозы.

Американская диабетическая ассоциация рекомендует поддерживать уровень сахара в крови ниже 180 (10) через один-два часа после еды. Американская ассоциация клинических эндокринологов и Международная диабетическая федерация предлагают держать этот показатель ниже 140 (7,8). Конкретных рекомендаций по диабету 1-го и 2-го типа для лиц, принимающих инсулин, и для лиц, не принимающих инсулин, или для детей и взрослых не предусмотрено.

Мои рекомендации для работы с глюкозой после еды собраны в таблицу 9–3.

Таблица 9–3. Краткое описание целевых показателей уровня сахара в крови после еды

Контроль пиков

Если единственный дежурный ответ вашего врача на вопрос о пиках после еды звучит как: «Просто примите больше инсулина», то не спешите следовать его совету. Увеличение количества инсулина слабо снижает пик сразу после еды, но может вызвать гипогликемию перед следующим приемом пищи. Чтобы уменьшить всплеск глюкозы, можно использовать ряд стратегий, разработанных специально для того, чтобы либо инсулин начал действовать раньше, либо пища появлялась в крови позже. Давайте сначала рассмотрим способы заставить инсулин действовать быстрее.

1. Выберите правильный инсулин (или лекарственный препарат)

Правильная инсулинотерапия или схема приема лекарств способна улучшить или разрушить вашу способность контролировать пик глюкозы после еды. В целом, инсулин и лекарства, которые действуют быстро и в течение короткого периода времени, будут работать лучше, чем те, которые действуют медленно в течение длительного периода времени.