Для каждого из 26 вопросов этой анкеты выберите один ответ из следующих вариантов и проставьте рядом с номером вопроса полученный результат в баллах:
• значительно лучше – 1 балл;
• незначительно лучше – 2 балла;
• так же, как всегда – 3 балла;
• незначительно хуже – 4 балла;
• заметно хуже – 5 баллов.
Вот список этих вопросов:
(1) Сразу узнает лица близких и знакомых.
(2) Быстро вспоминает имена близких и друзей.
(3) Хорошо помнит события, связанные с семьей и знакомыми, например, род занятий, дни рождения, адреса.
(4) Помнит события, которые недавно произошли.
(5) Может вспомнить разговор несколько дней спустя.
(6) Забывает, что хотел сказать во время разговора.
(7) Быстро вспоминает свой адрес и номер телефона.
(8) Помнит, какой сегодня месяц и число.
(9) Помнит, где обычно хранит вещи.
(10) Может вспомнить, куда положил вещи.
(11) Приспосабливается к изменениям в повседневной жизни.
(12) Знает, как обращаться с имеющимися бытовыми приборами.
(13) Может понять, как обращаться с новыми бытовыми устройствами.
(14) Может понять и запомнить новые факты.
(15) Помнит события, которые произошли в молодости.
(16) Помнит то, что учил 30–40 лет назад.
(17) Может понять значения незнакомых слов.
(18) Понимает статьи в газетах и журналах.
(19) Может проследить ход событий в кино, оценить сюжет книги.
(20) Может написать дружеское или деловое письмо.
(21) Помнит важнейшие исторические события.
(22) Может самостоятельно принимать решения в повседневных вопросах.
(23) Рационально использует деньги для покупок.
(24) Справляется с финансовыми задачами (например, рассчитать сдачу в магазине, получить пенсию).
(25) Справляется с повседневными расчетами: сколько продуктов купить, когда последний раз приходили знакомые и т. д.
(26) Понимает, что происходит, и может адекватно оценить обстановку.
Сложите вместе все полученные результаты и подведите итоги:
• 78 баллов и менее – норма;
• 79–103 балла – умеренные когнитивные нарушения (не достигают степени деменции);
• 104 балла и более – деменция.
Цифра около каждого варианта обозначает количество баллов, начисляемых за определенное действие, и вы можете обвести результаты прямо в книге. Для получения итогового значения нужно сложить все цифры вместе.
Телефонные звонки
• 1 – Пользуется телефоном по собственной инициативе, набирает номера.
• 1 – Набирает несколько известных номеров.
• 1 – Отвечает на телефонные звонки, но сам номера не набирает.
• 0 – Не пользуется телефоном вообще.
Покупки
• 1 – Совершает самостоятельно все необходимые покупки.
• 0 – Совершает самостоятельно небольшие покупки.
• 0 – Требуется сопровождение при любом посещении магазина.
• 0 – Полностью не в состоянии делать покупки.
Приготовление пищи
• 1 – Планирует, готовит и подает необходимую пищу самостоятельно.
• 0 – Готовит необходимую пищу, если ингредиенты были предоставлены.
• 0 – Подогревает и подает пищу, или готовит пищу, но не соблюдает необходимую диету.
• 0 – Нуждается, чтобы кто-то приготовил и подал пищу.
Ведение домашнего быта
• 1 – Поддерживает дом в одиночку, за исключением редкой помощи при необходимости выполнения тяжелой работы.
• 1 – Выполняет простые повседневные дела, такие как мытье посуды или заправка кровати.
• 1 – Выполняет простые повседневные дела, но не в состоянии поддерживать необходимый уровень чистоты в доме.
• 1 – Нужна помощь при выполнении всех домашних дел.
• 0 – Не участвует ни в каких хозяйственных делах.
Стирка
• 1 – Самостоятельно стирает все необходимые вещи.
• 1 – Стирает мелкие вещи, такие как носки, чулки.
• 0 – Вся стирка должна осуществляться кем-то другим.
Пользование транспортом
• 1 – Самостоятельно пользуется общественным транспортом или водит автомобиль.
• 1 – Организует собственную поездку на такси, но не пользуется общественным транспортом.
• 1 – Пользуется общественным транспортом, если кто-то при этом помогает или сопровождает.
• 0 – Перемещается на такси или автомобиле в сопровождении другого лица.
• 0 – Не перемещается.
Прием лекарств
• 1 – Самостоятельно принимает необходимые лекарства в правильных дозировках и в правильное время.
• 0 – Принимает лекарство, если оно было кем-то приготовлено для приема в необходимой дозе.
• 0 – Не способен самостоятельно принимать лекарства.
Финансовые операции
• 1 – Самостоятельно контролирует финансовые вопросы (бюджет, оплата за жилье, посещение банка), контролирует доходы.
• 1 – Занимается ежедневными покупками, но нуждается в помощи с банковскими операциями и при осуществлении крупных покупок.
• 0 – Не способен самостоятельно распоряжаться деньгами.
Результаты оцениваем следующим образом:
8 баллов – независимость от посторонней помощи;
7 баллов – легкая зависимость;
6–3 балла – умеренная зависимость;
2 балла – выраженная зависимость;
0 баллов – полная зависимость от посторонней помощи.