Слушай сердце. Кардиолог о мифах про самые распространенные заболевания

Как бы ни было банально, но такая ситуация — не редкость. Поэтому, если есть возможность проверить правильность работы тонометра, откалибровать его в магазине медицинской техники или сервисном центре — сделайте это. Рекомендуют это делать 1 раз в год, даже если вам кажется, что аппарат исправен.

Рефрактерная гипертония

Резистентная (рефрактерная, злокачественная) гипертония — это такая гипертония, при которой назначение 3 и более препаратов в адекватных дозах, в том числе и диуретика, не приводит к целевым значениям АД. Но на практике с истинной резистентной гипертонией не так часто приходится встречаться, по статистике в 5–10 % случаев. Причины плохого контроля цифр артериального давления в остальных 90–95 % случаев указаны в предыдущей главе. То есть человек плохо спит, злоупотребляет натрием, курит, плохо привержен к терапии, не соблюдает рекомендации врача, имеет проблемы с лишнем весом, совершает ошибки в измерении АД (или аппарат «врет»), ведет офисный образ жизни (дом-работа-дом) и так далее.

Причины истинной резистентной гипертонии — это органические заболевания или их прогрессирование.

• Заболевания почек (к примеру, гломерулонефрит) с развитием хронической почечной недостаточности. И чем выраженнее ХПН, тем сложнее корригируется АД.

• Заболевания сосудов почек, к примеру, атеросклероз почечных артерий. Несколько раз была в практике такая ситуация, когда человек получал огромное количество препаратов на максимальных дозах, а у него АД 180–200/140 мм рт. ст. По данным УЗИ сосудов почек выявлялось атеросклеротическое поражение почек, и после оперативного лечения давление снижалось до 120/80 мм рт. ст. без лекарств.

• Заболевания эндокринных органов (в первую очередь надпочечников), гиперальдостеронизм. Для выявления исследуется альдостерон-рениновое соотношение (должно быть повышено при патологии), проводится КТ надпочечников. Также по анализу крови в 40 % случаев может быть низкий уровень калия. Для диагностирования феохромоцитомы сдается метанефрин мочи, проводятся КТ и сцинтиграфия надпочечников.

• Синдром ночного апноэ сна описывал подробно в предыдущей главе. Скажу так: прежде чем искать возможные причины в эндокринных органах, побеседуйте с вашими сожителями — а не останавливается у вас дыхание во сне? Часто ли вы ночью бегаете в туалет по-маленькому? А не просыпаетесь ли вы с мокрой подушкой? Встаете ли вы утром после сна уставшим, будто и не спали? Все это может говорить об апноэ сна! Как я писал ранее, наиболее точная диагностика — полисомнография.

Гипертония и хроническая болезнь почек (ХБП)

ХБП и гипертония — это два состояния, которые неразрывно связаны между собой. Здесь можно рассматривать ситуацию с двух сторон. Во-первых, гипертоническая болезнь сама по себе вызывает ХБП и способствует ее прогрессированию. А если есть и гипертония, и диабет, то этот процесс ускоряется максимально. Во-вторых, когда у человека не было гипертонии, но было заболевание, которое привело к повреждению почек и развитию ХБП, то впоследствии возникает гипертония. Как правило, вторичная, нефрогенная гипертония, которая зачастую характеризуется рефрактерностью, то есть слабо поддается терапии даже большим количеством лекарств. Наиболее часто встречается первый сценарий, когда человек ходит с высоким АД (>140/90 мм рт. ст.), его не чувствует, так как привык, и терапию не получает. Но эта гипертония повреждает почки (гибнут нефроны, появляется белок в моче), за счет чего прогрессирует гипертония и ухудшается сердечно-сосудистый прогноз пациента. Поэтому самая главная и фундаментальная цель в лечении гипертонии — защитить почки!

Диагноз ХБП ставят по уровню скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

СКФ >90 мл/мин/1,73 м² — норма

СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м² — легкое снижение почечной функции

СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м² — умеренное снижение почечной функции

СКФ 15–29 мл/мин/1,73 м² — тяжелое снижение почечной функции

СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м² — терминальное снижение почечной функции (показан диализ)

В самом начале я представил таблицу, каким должно быть артериальное давление. В графе с ХБП, по последним рекомендациям, целевое значение АД должно быть менее 140/90 мм рт. ст. (очень спорное заявление). Но если обнаруживается белок в моче, то АД должно быть менее 125/85 мм рт. ст., но не менее 110/70 мм рт. ст., так как при таком давлении ухудшается прогноз.

Для достижения целевого уровня АД необходимо следующее.

1. Низкосолевая диета — ограничение до 2–3 г в сутки.

2. Комбинириванная антигипертензивная терапия, которая обладает нефропротективным эффектом:

• иАПФ («прилы») или БРА («сартаны»)

• Блокаторы кальциевых каналов, в первую очередь амлодипин и дилтиазем. Амлодипин в этой ипостаси (нефропротектора) — самый доказанный препарат. Если есть непереносимость, то его заменяют лерканидипином (леркамен).