Слушай сердце. Кардиолог о мифах про самые распространенные заболевания

2. После возвращения уровня АЛТ к норме следует попробовать с осторожностью вернуться к прежнему режиму лечения или добавить эзетимиб к меньшей дозе статина.

Очень часто на практике я вижу следующую картину: пациент начинает принимать статины, через несколько месяцев у него немного поднимается уровень АСТ, АЛТ (к примеру, при референсных значениях до 40 ед/л повышается до 55–80 ед/л), но пациент начинает бить тревогу и сильно переживать. Небольшое повышение печеночных ферментов (до 3 норм) не является поводом для каких-то манипуляций со статинами и их дозами. Это безопасно. Для здоровья печени и организма в целом это не несет никакого вреда, абсолютно точно. Тем более небольшое повышение ферментов печени в первые 12 недель от начала приема — это нормальная реакция, не стоит переживать.

Мышцы, а вернее, побочные эффекты на них, контролируем по показателю КФК, нормы так же в референсах лаборатории. Контролируем перед началом лечения, и если КФК более 5 норм, то и начинать принимать статины нельзя. На фоне лечения статинами этот показатель проверять не надо, только при появлении боли в мышцах.

Если есть повышение КФК до значений свыше 5 норм, то нужно прекратить прием статинов, проверить функцию почек (креатинин, мочевина), проводить анализ каждые 2 недели до нормы.

• Оценить вероятность повышения КФК по другим причинам: например, мышечное напряжение в спортзале, мышечная травма, гематома, перенесенный недавний инсульт.

• При отсутствии какой-либо симптоматики со стороны мышц лечение следует продолжить (при необходимости без промедления сообщать о появлении каких-либо симптомов лечащему врачу).

• При наличии симптомов миалгии (боль, выраженная слабость в мышцах) необходимо регулярно проверять уровень КФК.

И еще часто слышу: «Болят суставы от статинов». Эти препараты на хрящевую ткань не влияют. Если вы отметили боль в суставах на фоне приема статинов, знайте, что эти жалобы не от них. После — не значит вследствие (post hoc ergo propter hoc).

Итак, перед назначением статинов необходимо взять анализ крови на липидный профиль, АСТ, АЛТ, КФК. Через 4–6 недель лечения следует оценить переносимость и безопасность лечения (повторный анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ, КФК). При подборе дозы в первую очередь надо ориентироваться на переносимость и безопасность лечения, во вторую — на достижение целевых уровней липидов. При повышении активности ферментов печени до уровня более 3 норм необходимо повторить анализ крови еще раз. Кроме того, необходимо исключить другие причины повышения АСТ/АЛТ: алкоголь, жирная пища, жировой гепатоз и т. д. Если и при повторном анализе трансаминазы высокие, то необходимо действовать. Алгоритм действия описан в главе «Статины и печень».

Чем можно заменить статины?

На самом деле реальных альтернатив не так много, и они в финансовом плане менее выгодны, чем статины. Скажу сразу: это не омега-3. Врач, который назначает омега-3 как альтернативу статину, абсолютно некомпетентен в вопросах дислипидемии и атеросклероза. Про омега-3 я расскажу поподробнее чуть ниже.

На данный момент реальная альтернатива у статинов такая:

• Бемпедоевая кислота

• Ингибиторы белка PCSK9

• ANGPTL3 (эвинакумаб) — пока нет в РФ

• Эзетимиб (под вопросом)

Бемпедоевая кислота. Препараты бемпедоевой кислоты я, как кардиолог, ожидаю еще с 2019 года, но по каким-то причинам пока их в РФ нет, однако обещают со дня на день. Да, препараты бемпедоевой кислоты — это реальная альтернатива статинам. Как они работают? Как известно, основное действие любого статина — блокировать фермент в печени под грозным именем ГМГ-КоА-редуктаза. Бемпедоевая кислота работает также в печени, в той же цепи, что и статины, но чуть выше, блокируя фермент АТФ-цитрат-липазы.

По поводу эффективности. По данным рандомизированных клинических исследований (было проведено 11), бемпедоевая кислота снижает ЛПНП на 20–25 %, в комбинации с эзетимибом — на 43 %. Для сравнения, аторвастатин в дозировке 40 мг в монотерапии снижает ЛПНП в среднем на 50 %, розувастатин в дозировке 20 мг — на 60 %.

Также, когда комбинация статин+эзетимиб не дает должного результата, можно рассматривать и тройную терапию: статин+эзетимиб+бемпедоевая кислота.

Среди побочных эффектов — мышечные боли и слабость, частота возникновения была наравне с плацебо. При длительном приеме отмечалось небольшое повышение креатинина, мочевины, мочевой кислоты. Увеличивает ли длительный прием БК риск развития диабета? На данный момент заявляют, что нет. Но лично мое мнение — чтобы адекватно это оценить, необходимы более длительные исследования (как минимум 5–7 лет). Что касается влияния на печень, нежелательные эффекты были сопоставимы с эффектом плацебо.

Из всего перечисленного делаем выводы.

1. Препараты бемпедоевой кислоты эффективны для снижения общего холестерина и ЛПНП, но в 2 раза слабее средних доз современных статинов.

2. Статины можно сочетать с препаратами БК при неэффективном снижении ЛПНП и даже в комбинации с эзетимибом.