Слушай сердце. Кардиолог о мифах про самые распространенные заболевания

В 2019 году было опубликовано исследование ISHEMIA, в которое были включены пациенты с доказанной ишемией миокарда тяжелой или умеренной степени по данным стресс-тестов. Эти пациенты были рандомно распределены в 2 группы.

1. Первым было проведено стентирование в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ) — 2588 пациентов.

2. Во второй группе пациенты были только на ОМТ — 2591 пациент.

В группе консервативной терапии коронарная ангиография проводилась только в случае неэффективности медикаментозной терапии. (Оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) — это достижение значений систолического АД менее 140 мм рт. ст. (а в большинстве ситуаций — менее 130 мм рт. ст.) и ЛПНП — менее 1,8 ммоль/л). Наблюдали за пациентами 3,3 года.

В итоге при анализе подгрупп не было выявлено каких-либо категорий пациентов, которым инвазивная стратегия давала бы преимущества. Качество жизни в группе инвазивного лечения было лучше только у тех пациентов, у которых исходно имела место стенокардия. А это значит, что при выборе тактики лечения (стентирование или только таблетки) при стабильном течении ИБС стоит учитывать выраженность и тяжесть течения стенокардии, прогрессирование сердечной недостаточности (на фоне ИБС).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

«Атеросклероз не болит» — написал я в самом начале. Да, это так, но только пока не появится стенозирующий атеросклероз, когда атеросклеротические бляшки закупоривают просвет сосуда на 50 % и более. Симптомы появляются только в данном случае, и если говорить о сердце, характерно появление стенокардии, «грудной жабы». При атеросклеротических бляшках с закупоркой просвета сосудов менее 50 %, как правило, симптомов нет.

Конечно, в наших реалиях очень часто встречается ситуация, когда диагноз ИБС ставят всем подряд, даже в отсутствие клинической картины, основываясь только на возрасте. И это неправильно. Этот диагноз должен подтверждаться не только клинической картиной, но и инструментальными методами — холтер-ЭКГ, проба с нагрузкой (ВЭМ или тредмил-тест), стресс-ЭхоКГ, коронарография (или МСКТ).

К слову, если говорить о смертности от ССЗ, ведущее место занимает смертность от ИБС — 27 %. Причем 42 % от всех умерших в результате ишемической болезни сердца — лица трудоспособного возраста. При этом только 30–40 % всех больных ИБС знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение.

Почти у половины больных с ИБС инфаркт миокарда является первым проявлением заболевания. То есть манифест заболевания начинается с инфаркта, а до этого жалоб со стороны сердца никаких не было — ни одышки, ни болей в сердце. Это к слову о том, что атеросклероз не болит.

Пациенты с установленным диагнозом ИБС относятся к категории очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт, инсульт). Поэтому основными целями медикаментозного лечения ишемической болезни сердца являются устранение симптомов заболевания и профилактика сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Для профилактики ССО рекомендовано использование гиполипидемической и антитромботической терапии. Про первую (статины и их аналоги) я рассказал выше, но стоит закрепить и сказать, что дислипидемия — ведущий фактор риска развития и прогрессирования атеросклероза (а пациенты с установленным диагнозом ИБС относятся к категории очень высокого рис-ка развития ССО), поэтому рекомендовано достижение целевого уровня ЛПНП <1,4 ммоль/л. В случае, когда пациент с ишемической болезнью сердца перенес в течение 2 лет на фоне терапии статинами повторный инфаркт или инсульт, рекомендовано снижение ЛПНП до значений <1,0 ммоль/л. Липидснижающая терапия при хронической ИБС проводится при отсутствии побочных эффектов неопределенно долго (пожизненно!).

Антитромботическая терапия аспирином рекомендуется всем пациентам с ишемической болезнью сердца, если у человека синусовый ритм. Клопидогрел назначают при непереносимости аспирина как альтернативу. К примеру, у человека на фоне аспирина обостряется подагра или имеется «аспириновая» бронхиальная астма. Также при выраженном атеросклерозе возможна комбинация ривароксабана в дозировке 2,5 мг 2 раза в день и аспирина.

Если человек перенес инфаркт миокарда или стентирование коронарных артерий, в течение 12 месяцев показана двойная антитромботическая терапия. Предпочтительно тикагрелор в комбинации с аспирином. По истечении года, если у пациента остается высокий риск повторного инфаркта, тикагрелор могут оставить, но в меньшей дозе. Знаю, что у нас в стране очень часто вместо тикагрелора используют клопидогрел. Можно ли так? Можно, но замена не совсем равнозначная. Поэтому если есть возможность в первый год после инфаркта использовать тикагрерол, то используйте его.

У звезды эстрады случился инфаркт, или чем пропитать сердце