Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

В описанном нами случае при сборе анамнеза больной не отмечал признаков, свойственных острому расслоению аорты. Выполненные диагностические процедуры (ЭхоКГ, аортография) показали наличие большой аневризмы восходящей аорты, однако не выявили признаков расслоения аорты. Объем запланированной операции составлял протезирование восходящей аорты и аортального клапана. Обнаружение расслоения дуги, распространяющегося на нисходящую аорту и брахиоцефальные сосуды, оказалось неожиданным. Это привело к расширению объема вмешательства. Выделение брахиоцефальных сосудов, дистальной части дуги аорты проводилось уже в условиях циркуляторного ареста. Это удлинило сроки ишемии внутренних органов, перфузии головного мозга и привело к отеку головного мозга, острой почечной недостаточности, длительной ИВЛ и почечной заместительной терапии.

Представленный случай демонстрирует необходимость проведения детального исследования всех отделов аорты в случаях обнаружения патологии любого ее сегмента. Этим задачам лучше всего отвечает методика МСКТ с контрастированием просвета.

Комментарий автора

Этот случай интересен в первую очередь кардиохирургам самой высокой квалификации, имеющим смелость и навыки оперирования на дуге аорты, то есть в настоящее время достаточно узкому кругу специалистов. Но общая идея остается прежней – полнота дооперационного обследования позволяет избегать стрессовых ситуаций в операционной.

Рассказ пятнадцатый

Анатомия нормальная, вариативная и патологическая

Случай 1. 62-летний мужчина поступил в кардиохирургическое отделение с жалобами на одышку и с признаками сердечной недостаточности для хирургического лечения аортального порока с резким преобладанием стеноза. Пиковый градиент на аортальном клапане составлял 130 мм рт. ст. Отмечалось умеренное снижение фракции выброса ЛЖ до 45 %. При коронарографии патологии коронарного русла не выявлено. Пациенту выполнено стандартное протезирование аортального клапана каркасным биопротезом из срединной стернотомии. Учитывая наличие аортальной недостаточности, кардиоплегия проводилась непосредственно в устья венечных артерий, которые были анатомически нормально расположены и не деформированы. Время пережатия составило 56 минут. Однако при отключении АИКа была отмечена АВ-блокада и снижение глобальной ФВ ЛЖ до 35 %. В связи с этим установлен внутриаортальный баллонный контрпульсатор, и пациент переведен в отделение реанимации. Состояние больного оставалось тяжелым. Было отмечено повышение креатинфосфокиназы и ее МВ-фракции сначала до цифр 430/50 U/L непосредственно после операции и до 780/246 U/L 12 часов спустя. Выполнена контрольная коронароангиография, при которой выявлен 95 %-ный стеноз ствола левой коронарной артерии негомогенным инородным телом. Пациент повторно взят в операционную, где на работающем сердце наложен маммарокоронарный анастомоз с ПМЖВ. Однако, в связи с прогрессирующей сердечной слабостью, потребовалось подключение ЭКМО длительностью 10 суток. У пациента развились дыхательная недостаточность (потребовавшая наложения трахеостомы), почечная недостаточность (потребовавшая нескольких сеансов гемодиализа), паралитическая кишечная непроходимость (потребовавшая лапаротомии). Со всеми этими осложнениями удалось последовательно справиться, и пациент был выписан домой в удовлетворительном состоянии. ФВ ЛЖ перед выпиской составляла 40 %.

Субокклюзия ствола левой венечной артерии

Значимость приведенного случая в том, что с фатальным в принципе осложнением удалось справиться благодаря активной диагностической и лечебной тактике. Нарастание уровня КФК и ее МВ-фракции заставило предпринять активные действия (выполнение коронарографии, а затем и АКШ) при еще относительно устойчивой гемодинамике. И в дальнейшем активная хирургическая тактика способствовала благоприятному исходу.

Острая сердечная недостаточность при протезировании аортального клапана у пациентов с изначально неизмененными коронарными сосудами встречается в 1–5 % случаев и обусловлена либо травматизацией их устьев кардиоплегическими канюлями, либо диссекцией этих устьев, либо эмболизацией.