Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Комментарий автора

Случай заслуживает внимания, потому что подтверждает тезис о том, что в кардиохирургии мелочей нет. На третьем узле порвалась лигатура. Для некоторых видов шовного материала завязывания трех узлов бывает достаточно. Но есть правило, что количество узлов должно соответствовать номеру нити плюс два узла. То есть при использовании нитей 3/0 положено вязать 5 узлов. Вероятность того, что нить развяжется, если узлов мало, достаточно высока. В данном случае фактически было завязано всего два узла, потому что третий, на котором произошел разрыв, изначально несостоятелен. То обстоятельство, что швы накладывались со стороны желудочка, усугубило ситуацию. При такой технике фиксации прокладки располагаются со стороны полости желудочка и плохо видны из аорты. Но в любом случае надо было попытаться увидеть прокладку через просвет протеза и, захватив ее кончиком зажима или диссектора, удалить. При биологическом протезе это иногда возможно, при механическом – нет, если только он не полнопроточный или не со съемным запирательным механизмом (оба варианта возможны только для клапанов «МедИнж»).

Но тут срабатывает психологический фактор. В силу простой логики наложить один шов должно быть проще и быстрее, чем 12–14, необходимых для перефиксации всего протеза. Но реально все выглядит по-другому. Когда клапан уже имплантирован или фиксирован на большом протяжении окружности, наложение единственного шва может представлять большие технические трудности, особенно при узком фиброзном кольце, как в данном случае. Это иногда занимает минут 10–15, а то и больше. В принципе, за это время можно отсечь протез и перешить его заново. Можно было и не прошивать оплетку тем же способом, используя прокладку, а дополнительным полипропиленовым швом без нее укрепить это место со стороны аорты. Тем более что зона в области комиссуры между правой и левой коронарными створками достаточно неплохо доступна для такой манипуляции. Авторы сами говорят, что при контрольном чреспищеводном ЭхоКГ-исследовании признаков парапротезной фистулы не было. Но оставлять нефиксированную тефлоновую прокладку в полости левого желудочка неправильно.

Вывод прост. При разрыве лигатуры прокладку удалять надо обязательно. Если это не удается сделать в течение 2–3–5 минут, нужно извлекать протез, ревизовать все и, удалив прокладку, реимплантировать протез. А чтобы не искушать судьбу, хирург должен быть морально готов и настроен на такую тактику. Быстро принятое решение позволяет относительно незначительно удлинить время пережатия аорты. В данном случае скорость принятия решения будет иметь большее значение, чем все остальные факторы.