Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Рассказ восемнадцатый

Спиральное строение сердца и разрывы левого желудочка

Два случая разрыва левого желудочка после протезирования митрального клапана.

В случае 1

пациентке 70 лет, с ревматическим комбинированным митральным пороком, относительной трикуспидальной недостаточностью 3-й степени, длительно персистирующей формой фибрилляции предсердий, тромбозом левого предсердия была выполнена операция: биопротезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана по Де Вега, тромбэктомия из левого предсердия, операция «Лабиринт 4», пластика левого предсердия по Кавадзоэ.

После отключения АИК отмечено обильное поступление артериальной крови в полость перикарда. При ревизии выявлен продольный разрыв на заднебоковой стенке левого желудочка длиной до 1 см. Многократные попытки остановки кровотечения из левого желудочка с применением П-образных швов на тефлоновых прокладках, гемостатических губок, фибринового клея, заплат из ксено- и аутоперикарда успехом не увенчались. Наблюдался прогрессирующий разрыв левого желудочка с распространением на заднебоковую стенку левого желудочка до предсердно-желудочковой борозды, боковую и переднебоковую стенки левого желудочка. Ушивание разрывов было связано с прошиванием ветвей левой коронарной артерии. При неоднократных попытках остановки ИК наблюдались дальнейшее распространение дефекта стенок левого желудочка и левожелудочковая недостаточность. Ввиду явной невозможности ушивания дефекта сердца и остановки кровотечения было решено воздержаться от дальнейших попыток хирургического гемостаза. Констатирована биологическая смерть больной на операционном столе.

В случае 2 также пациентке 75 лет, с ревматическим комбинированным митральным пороком с преобладанием стеноза и персистирующей формой фибрилляции предсердий были выполнены протезирование митрального клапана биологическим протезом 27 мм, аннулопластика трикуспидального клапана по Де Вега, редукция левого предсердия, операция «Лабиринт 4» (с использованием радиочастотной абляции и криоабляции), ампутация и ушивание ушка левого предсердия в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии раствором «Кустодиола».

В 14:05 больная на фоне стабильной гемодинамики без кардиотропной и вазопрессорной поддержки переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. По дренажам отмечалось незначительное количество геморрагического отделяемого. Однако с 16:25 зафиксировано интенсивное поступление геморрагического отделяемого по дренажам (600 мл за 20 мин.). Больная экстренно доставлена в операционную. При ревизии в полости перикарда – до 200 мл жидкой крови и сгустков. После относительной стабилизации гемодинамики вновь отмечено обильное (около 1 литра) поступление артериальной крови в полость перикарда. При ревизии выявлен поперечный разрыв на задней стенке левого желудочка длиной до 1 см. Подключен АИК, кардиоплегия. Левое предсердие вскрыто. Удален биологический протез митрального клапана. При ревизии выявлен разрыв задней стенки левого желудочка в проекции задней стойки протеза митрального клапана размером 2,0 × 3,0 см. Выполнена пластика разрыва девятью П-образными швами с тефлоновыми прокладками со стороны левого желудочка и заплатой Hemashield patch снаружи левого желудочка. В митральную позицию имплантирован механический протез митрального клапана на 13 П-образных швах с тефлоновыми прокладками.

После снятия зажима с аорты сердечная деятельность восстановлена навязыванием ритма через эпикардиальные электроды электрокардиостимулятором. Удалось достичь стабилизации гемодинамики, но при попытке отключения аппарата искусственного кровообращения вновь отмечено обильное поступление крови в полость перикарда. Возобновлено искусственное кровообращение. При ревизии обнаружено распространение разрыва левого желудочка вдоль предсердно-желудочковой борозды на заднюю стенку. Снова наложен зажим на аорту. Неселективная антеградная кардиоплегия («Консол») в корень аорты. На разрыв левого желудочка наложено дополнительно три П-образных шва на тефлоновых прокладках. После снятия зажима с аорты сердечная деятельность восстановлена навязыванием ритма электрокардиостимулятора. Но и дальше после относительной стабилизации гемодинамики при попытках отключения искусственного кровообращения повторно отмечалось обильное поступление крови в полость перикарда. Возобновлено искусственное кровообращение. При ревизии обнаружено распространение разрыва на переднебоковую стенку левого желудочка вдоль предсердно-желудочковой борозды. Ввиду явной невозможности ушивания дефекта сердца и остановки кровотечения решено воздержаться от дальнейших попыток хирургического гемостаза. В 19:45 остановлено ИК. В 19:57 констатирована биологическая смерть больной.

Для себя оба эти осложнения связываю с травмой задней стенки ЛЖ задней стойкой биологического протеза. Обе пациентки пожилые ревматики с «рыхлым» миокардом. Из пяти подобных осложнений, которые я видел, ушить такой разрыв получилось 1 раз.