Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Комментарий автора

Признаться, мне не доводилось встречаться с повреждением селезенки во время плевральной пункции. Возможно, что этому способствовало и широкое использование нами правосторонней торакотомии в качестве основного операционного доступа. Но по мнению, например, стамбульского хирурга S. Khan (2008), повреждения селезенки встречаются нередко при биопсиях легких и торакоцентезах. Из 244 спленэктомий одна была выполнена по случаю осложнения торакоцентеза. В данном случае главная ошибка состояла в том, что никто не подумал о возможности повреждения селезенки. А правило остается правилом – диагностируется то, о чем врач знает и думает. Более того, любая инвазивная процедура на фоне антикоагулянтной терапии должна быть принята во внимание.

Две клинические ситуации, с которыми мне приходилось сталкиваться в своей практике. Я еще застал в 70-х – 80-х годах прошлого века выполнение аортографии транслюмбальным доступом. Хирург брал длинную иглу не менее 15 см и под местной анестезией со стороны спины производил пункцию брюшной аорты. Затем присоединял шприц и вручную как можно быстрее вводил контраст в ее просвет. И в это время давал команду сделать рентгеновский снимок. Для того чтобы получить более-менее качественный снимок, требовалось быстро создать высокую концентрацию контраста в сосудистом русле. А через иглу малого диаметра это выполнить невозможно. Поэтому игла выбиралась достаточно большого диаметра. Процедура не безопасная. Повторно она, как правило, уже не выполнялась. Я всегда представлял, какой дефект оставался в стенке аорты, но на удивление большие забрюшинные гематомы были редкостью. Отверстие закрывалось самостоятельно. Но это у пациентов с нормальной свертывающей системой.

Такой вариант в кардиохирургической операционной практически исключен. Все знают, что такое 2-миллиметровый дефект в грудной аорте, и никто не рискнет оставить его неушитым. Для иллюстрации я хочу привести и совершенно другой пример. Однажды меня по дежурству вечером вызвали в терапевтическую клинику, где находился пациент с заболеванием крови, которому утром того же дня выполнили открытую биопсию подмышечного лимфоузла из разреза длиной 1,5–2 см. Ранка была ушита двумя швами, из-под которых сочилась кровь. Причем именно сочилась, но безостановочно из-за гемофилии. Никакими дополнительными швами остановить кровотечение не удавалось. Пришлось переводить его в отделение реанимации (!), вызывать специализированную гематологическую бригаду, которая помогла справиться с кровотечением. Но больной при этом потерял не менее двух литров крови, и времени на остановку кровотечения потребовалось более суток. Это в условиях мегаполиса с достаточно широкими возможностями.

Так что пункция селезенки на фоне гипокоагуляции действительно очень большая проблема. Нынешние технические возможности – хорошая ультразвуковая аппаратура, лапароскопия – могут значительно облегчить диагностику. Но главная проблема, как обычно, – в наших головах.