Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Рассказ тринадцатый

Радикальность или паллиатив?

Ниже представлены несколько случаев ошибок при хирургическом лечении приобретенных и врожденных пороков сердца в форме выписок из истории болезни, которые врачам читать привычно, но скучно. Поэтому я позволил себе убрать из них все, что не несет в себе никакой проясняющей ситуацию с ошибкой информации, но без чего немыслима ни одна выписка.

Итак, приобретенные пороки сердца.

Случай 1. Пациент А. 57 лет поступил в кардиохирургическое отделение переводом из кардиологического отделения, куда был госпитализирован в экстренном порядке в тяжелом состоянии для дообследования и решения вопроса об операции, с жалобами на чувство нехватки воздуха при минимальной нагрузке, слабости, длительное (субфебрильное) повышение температуры.

В анамнезе гипертоническая болезнь около 10 лет. Три месяца назад после перенесенного ОРВИ появились и прогрессировали слабость, одышка при минимальной нагрузке. Отмечалось повышение температуры тела до 38 °С. В течение двух недель лечился в кардиологическом отделении по месту жительства с диагнозом: митрально-аортальный порок. Легочная гипертензия 3-й степени. Хроническая обструктивная болезнь легких. Перикардит. Двухсторонняя застойная вторичная пневмония.

После выписки из стационара отмечал быстрое ухудшение состояния. При последующей госпитализации выявлены инфекционный эндокардит, недостаточность митрального и аортального клапанов, перикардит, двусторонний гидроторакс, легочная гипертензия 3-й степени. ХСН III ФК. НК 2Б. Кроме того, имелся букет хронических сопутствующих заболеваний.

По данным ЭхоКГ у пациента подтверждался инфекционный эндокардит аортального и митрального клапанов с аортальной и митральной регургитацией 3-й степени, множественными подвижными эмбологенными (14–15 мм) вегетациями. На трикуспидальном клапане регургитация 2-й степени. Кроме того, имелась аневризма синусного (57 мм) и восходящего отделов (55 мм) аорты с кальцинозом стенки аорты и расширением дуги до 35 мм. Давление в правом желудочке – 89 мм рт. ст. Гипертрофия ЛЖ (толщина задней стенки ЛЖ в диастолу – 18 мм). ЛЖ – 69/42 мм, объем ЛЖ – 244/79 мл, ФВ ЛЖ – 0,68.

Коронароангиография не проведена в связи с наличием эмбологенных вегетаций, отсутствием клиники ИБС и наличием выраженной исходной почечной дисфункции.

Учитывая все вышеперечисленное, неэффективность консервативного лечения и неблагоприятный прогноз заболевания, больному по жизненным показаниям с высоким периоперативным риском была показана операция – протезирование митрального и аортального, пластика трикуспидального клапанов в условиях ИК и кардиоплегии. От коррекции аневризмы синусного и восходящего отделов аорты решено воздержаться с учетом исходной тяжести, планируемого большого объема операции и сопутствующих заболеваний.

На операции из обеих плевральных полостей удалено по 1,5 литра застойной жидкости, из полости перикарда – 250 мл. Диаметр восходящей аорты – 55 мм. При ревизии аортального клапана большие дефекты в основаниях створок с вегетациями, клапан – трехстворчатый. На митральном клапане – выраженный фиброз передней створки, с вегетациями на створке и хордах. Восстановление сердечной деятельности разрядом дефибриллятора.

Через 20 часов после операции пациент был экстубирован, но затем длительно находился в ОРИТ в связи с элементами острой сердечно-сосудистой недостаточности, системного воспалительного ответа, астенизацией, сепсисом, по поводу чего получал соответствующее лечение. Через 10 суток переведен в кардиохирургическое отделение в относительно удовлетворительном состоянии. На четвертые сутки после перевода в отделение у него возник озноб, а затем внезапно наступила остановка сердечной деятельности. На фоне непрямого массажа сердца доставлен в ОРИТ. При этом АД не определялось, пациент переведен на ИВЛ. После введения инотропных препаратов восстановилась сердечная деятельность: АД – 115/70 мм рт. ст., ЧСС – 143 в минуту. Лабораторные данные – без особенностей.