Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

При проведении ЭхоКГ жидкости в полости перикарда не выявлено, функция протезов удовлетворительная, ФВ ЛЖ – 33 %. Умеренное количество жидкости в плевральных полостях. В течение пяти часов интенсивного наблюдения и лечения состояние пациента стабилизировалось на фоне умеренной инотропной поддержки. Он переведен на самостоятельное дыхание. Но еще через три часа возникло резкое падение гемодинамики – снижение АД, брадикардия и асистолия на фоне одномоментного выделения по дренажам до 500 мл красной крови. На фоне непрямого массажа сердца наружная ЭКС не эффективна. В палате ОРИТ произведена рестернотомия, продолжался прямой массаж сердца без эффекта, неэффективная ЭКС. В ране свежая кровь и сгустки до 1 литра. При ревизии сердца обнаружен источник кровотечения – дефект восходящей аорты 5 мм по заднебоковой наружной стенке на 1,5–2 см выше аортотомного шва. В связи со стойкой асистолией, гиповолемией («пустое» сердце) дальнейшее продолжение реанимационных мероприятий через 40 минут решено остановить. Констатирована биологическая смерть пациента.

При патологоанатомическом исследовании выявлена расслаивающая аневризма восходящего, грудного и брюшного отделов аорты (марфаноподобный тип). Осложнения: сквозной дефект стенки восходящего отдела аорты, геморрагическое пропитывание мягких тканей переднего средостения. Геморрагический шок («шоковые» печень, почки, надпочечники; петехии в слизистых и серозных оболочках, острые эрозии желудка, стазы в сосудах микроциркуляторного русла). Двусторонняя очаговая пневмония. Отек легких. Отек головного мозга.

Резюме.

Причиной смерти пациента стала оставленная без коррекции аневризма восходящего отдела аорты, осложнившаяся в послеоперационном периоде расслоением и разрывом восходящей аорты, профузным артериальным кровотечением с геморрагическим шоком на фоне инфекции.

Комментарий автора

Не согласиться с оперировавшим хирургом невозможно. Сейчас всем известно, что риск диссекций и разрывов аорты становится очень высоким при достижении размеров аневризмы 50 мм, а при расширении ее более 60 мм он увеличивается в разы. При определении показаний к операции по поводу таких аневризм можно учитывать страх пациента перед вмешательством, какие-то другие, в том числе и организационные, проблемы. Но когда операция уже спланирована, то оставлять «мину замедленного действия» в грудной клетке – это значит с высокой степенью вероятности обречь больного либо на внезапную смерть от разрыва аневризмы, либо на повторную, но уже экстренную операцию при возникновении диссекции. И технические проблемы в последнем случае будут совсем другими. Пациент мог даже выписаться из хирургического стационара, но вряд ли бы он прожил достаточно долго. Можно понять хирургов, стремившихся минимизировать у проблемного пациента хирургический риск, но если вдуматься, то замена одного элемента вмешательств (протезирование аортального клапана) на другой (протезирование восходящей аорты клапаносодержащим кондуитом по Бенталлу – Де Боно) не сравнимо с проведением двух разнесенных по времени операций, да еще и с высокой степенью необходимости проведения второго вмешательства в экстренном варианте.

Случай 2. Пациентка И., 75 лет, поступила в кардиохирургическое отделение для дообследования и решения вопроса об операции с жалобами на давящие боли в области сердца, одышку при быстрой ходьбе, подъем на первый-второй этаж, головокружения.