Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Комментарий автора

Обращает на себя внимание, что уже при ревизии хирурги отмечают – «стенка аорты тонкая, рыхлая», но при этом делают продольную аортотомию и никак не укрепляют шов стенки аорты либо использованием прокладок, либо наружным укутыванием восходящей аорты. Последний технический прием мне лично не нравится, но имеет право на жизнь. И конечно, в данной ситуации были абсолютные показания к протезированию восходящей аорты клапаносодержащим кондуитом. Еще несколько десятилетий назад, когда только разрабатывались подходы к хирургическому лечению аневризм восходящей аорты, было показано, что раздельное линейное протезирование аорты и аортального клапана с оставлением небольшого фрагмента корня с отходящими от него венечными артериями ведет к повторному формированию аневризмы в этой зоне с высокой степенью разрыва. Поэтому и были предложены операции Бенталла – Де Боно и Каброля. Все со временем забывается.

Врожденные пороки сердца.

Случай 1. Ребенок, 1 год. Клинический диагноз: оперированный врожденный порок сердца (ДМЖП).

В возрасте двух месяцев, учитывая тяжелый преморбидный фон (дилатация всех камер сердца, признаки высокой легочной гипертензии), ему была выполнена паллиативная операция – суживание легочной артерии, клипирование открытого артериального протока.

В возрасте одного года: заключение после обследования до операции – верхом сидящая аорта. Подаортальный ДМЖП – 9 мм. Адекватное сужение легочной артерии (V – 3,6 м/с, пиковый градиент – 52 мм рт. ст.). Адекватное сужение ЛА. Дилатация всех камер сердца.

Вторым этапом выполнена операция: пластика дефекта межжелудочковой перегородки синтетической заплатой Gore-Tex. Дебендинг легочной артерии (удаление наложенной при первой операции суживающей легочную артерию тесьмы). На операции ДМЖП размером 1,7 × 1,0 см (перимембранозный, под септальной створкой) закрыт заплатой Gore-Tex непрерывным проленовым швом. Оставлено овальное окно (ушита межпредсердная перегородка одиночным швом). Самостоятельное восстановление сердечной деятельности. Удален бэнд с легочной артерии. Дрожания над правым желудочком не определяется.

Ближайшие часы после операции протекали на фоне выраженной артериальной гипоксемии – периферическая сатурация 45–60 % при отсутствии сердечной недостаточности, метаболического ацидоза и адекватных показателях гемодинамики и темпа диуреза. При проведении ЭхоКГ – выявлен дополнительный поток крови в левом предсердии, в связи с чем ребенок через четыре часа был вновь взят на операцию. Повторно подключен АИК. Вскрыта полость правого предсердия и выявлено прорезывание одиночного шва на МПП. Вторичная перегородка рассечена для ревизии ЛП, ревизовано левое предсердие, аномальный дренаж системных вен исключен. Причиной тяжелой гипоксемии, вероятно, явился направленный поток из НПВ через межпредсердную перегородку в левое предсердие (деформация устья нижней полой вены с направленным потоком из нее в окно МПП). Ушита межпредсердная перегородка.

В дальнейшем состояние ребенка оставалось тяжелым, послеоперационный период протекал на фоне сердечно-сосудистой недостаточности, по поводу чего ребенок получал адреналин до 0,1 мкг/кг/мин. В связи с острой почечной недостаточностью проводился перитонеальный диализ в течение четырех суток. На четвертые сутки послеоперационного периода на фоне стабильной гемодинамики, после отключения седации, у пациента возникла симптоматика неврологического дефицита. На КТ головного мозга выявлен ишемический инсульт в правом полушарии мозжечка. Находился на ИВЛ в связи с неврологическим дефицитом. Переведен на самостоятельное дыхание. В последующие сутки состояние ребенка с положительной динамикой по неврологическому статусу в виде появления эмоций, увеличения объема движения конечностями, с регрессом симптомов.