Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Резюме: погрешность наложения швов на вторичную перегородку (прорезывание шва, наложенного на край овального окна) и деформация кисетом устья нижней полой вены привели к изменению потока крови в правом предсердии – направление потока из нижней полой вены в дефект межпредсердной перегородки.

Комментарий автора

Когда-то очень давно, когда еще не было жесткой дифференцировки кардиохирургов на специалистов по врожденным, приобретенным порокам или по коронарной патологии, а все оперировали всё, мне запомнилось высказывание одного опытного кардиореаниматолога. Оно звучало примерно так: «В хирургии приобретенных пороков реаниматологи могут существенно помочь пациенту, если хирурги в чем-то ошиблись». Но в хирургии врожденных пороков у реаниматологов такой возможности нет. И если хирурги, грубо говоря, что-то недоделали или сделали не так, как надо, то консервативными методами выправить положение нереально. Здесь как раз такая ситуация. Техническая ошибка при коррекции привела к необходимости повторной операции в ранние сроки. Далее, как обычно, цепь осложнений, включая острую почечную недостаточность, и при этом необходимость обеспечить нужный гемо- и гидробаланс, что, по всей вероятности, не удалось. Отсюда – ишемический инсульт. Иначе трудно объяснить его возникновение. И далее по программе ошибок.

Случай 2. Девочка, 8 лет. Клинический диагноз: оперированный врожденный порок сердца. Дефект межпредсердной перегородки (ушивание ДМПП в возрасте 7 лет). Аномальный дренаж нижней полой вены в левое предсердие. Артериальная гипоксемия.

О пороке известно с 7 лет, когда по инициативе родителей была проведена ЭхоКГ. Выявлены вторичный ДМПП – 6 мм, расширение ствола ЛА и ветвей, дилатация правых камер сердца. Трикуспидальная регургитация 1–2-й степени. Рекомендовано закрытие дефекта с помощью окклюдера. Госпитализирована в отделение, где было проведено зондирование полостей сердца. Попытка установить окклюдер оказалась неудачной из-за короткого края над нижней полой веной. Поэтому была предпринята открытая операция в условиях ИК: ушивание вторичного ДМПП из срединной стернотомии. Вскрыто правое предсердие, и при ревизии обнаружены множественные вторичные ДМПП до 0,3–0,5 см, коронарный синус не смещен. Выполнено ушивание вторичных дефектов непрерывным проленовым швом. Время пережатия аорты составило 6 минут, время ИК – 14 минут.

Неосложненный послеоперационный период. После выписки в течение первых двух месяцев состояние ребенка с медленной положительной динамикой. Далее у пациентки снизилась толерантность к физическим нагрузкам и появился цианоз губ. Госпитализирована повторно.

При обследовании признаков перегрузки камер сердца не выявлено.

ЭхоКГ: спонтанное контрастирование нижней полой вены. В области ее устья дополнительный сбросовый поток, требующий уточнения.

КТ-ангиография: при введении контраст поступает из нижней полой вены в левое предсердие, а в правое предсердие не поступает.

Выполнена еще одна реоперация. После подключения АИКа вскрыто правое предсердие. При этом устье нижней полой вены не обнаружено. Рассечена межпредсердная перегородка и выявлена заслонка нижней полой вены. Она иссечена. Выполнена пластика МПП заплатой Gore-Tex с перемещением НПВ в правое предсердие. Время пережатия – 16 минут, время ИК – 27 минут.

Гладкое послеоперационное течение.

Резюме: ушивание вторичного межпредсердного дефекта должно сопровождаться четкой визуализацией устья нижней полой вены. В противном случае существует риск создания аномального дренажа НПВ в ЛП (перемещение устья нижней полой вены в левое предсердие под линией швов на межпредсердной перегородке).