Фармакология может быть доступной. Иллюстрированное пособие для врачей и тех, кто хочет ими стать

Дилтиазем и верапамил, так называемые недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, обладают отрицательными хронотропными и инотропными эффектами. Их можно использовать отдельно у пациентов с непереносимостью бета-блокаторов или астмой и нормальной систолической функцией левого желудочка, но они могут увеличить сердечно-сосудистую смертность у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка.

Ранолазин блокирует медленные натриевые каналы в миокарде желудочков, действует путем уменьшения позднего тока натрия (I_Na), который облегчает проникновение кальция через натриево-кальциевый обменник. Снижение внутриклеточной концентрации кальция, связанное с применением ранолазина, уменьшает диастолическое напряжение и сократительную способность сердца. Поскольку ранолазин также может удлинять интервал QTc, его обычно назначают пациентам, у которых симптомы сохраняются несмотря на оптимальное лечение другими антиангинальными препаратами. Головокружение, головная боль, запор и тошнота являются наиболее частыми побочными эффектами.

Ивабрадин является ингибитором синусового узла за счет блокады входящего потока натрия/калия в f-каналах (funny) клеток синусового узла, снижая частоту сердечных сокращений без угнетения сократительной способности миокарда. Его можно использовать для симптоматического лечения хронической стабильной стенокардии у пациентов с нормальным синусовым ритмом, которые не могут принимать бета-адреноблокаторы, или в комбинации с бета-адреноблокаторами у пациентов, недостаточно контролируемых только бета-адреноблокаторами, с частотой сердечных сокращений >60 уд./мин.

Антиаритмические средства

Эта ночь бесконечна была,

Я не смел, я боялся уснуть:

Два мучительно-черных крыла

Тяжело мне ложились на грудь.

На призывы ж тех крыльев в ответ

Трепетал, замирая, птенец,

И не знал я, придет ли рассвет

Или это уж полный конец…

И. Ф. Анненский, «Утро»

Нормальный сердечный ритм генерируется и управляется спонтанной активацией пейсмекерных клеток синоатриального (СА) узла, расположенного в задней стенке правого предсердия. В покое синусно-атриальный ритм и, следовательно, частота сердечных сокращений, генерируемых СА-узлом, обычно составляет 60–80 ударов в минуту. Активность СА узла находится под контролем вегетативной нервной системы. Эфферентные волокна блуждающего нерва, иннервирующие СА-узел, высвобождают ацетилхолин, который связывается с М₂-рецепторами на клетках СA узла, вызывая снижение скорости возбуждения и, следовательно, частоты импульсов, направляемых в проводящую систему сердца. Симпатические нервы выделяют норадреналин, который связывается с бета1-адренорецепторами клеток СA узла и стимулируют частоту импульсов, вызывая тахикардию. Синусовый узел генерирует импульсы с наиболее высокой частотой во всей проводящей системе. За счет этого генерация импульсов нижерасположенных элементов проводящей системы подавляется («обнуляется») из-за более высокого уровня автоматизма синусового узла.

При нормальном синусовом ритме импульсы, генерируемые СА-узлом, возбуждают предсердия и через атриовентрикулярный (АВ) узел проходят в желудочки через пучок Гиса, который разветвляется на левую и правую ножки, переходя далее в волокна Пуркинье, которые подходят к кардиомиоцитам желудочков. В норме при этом последовательно возникают сокращения предсердий, а затем желудочков.

Рис. 20. Потенциал действия одиночной клетки миокарда желудочка: 1 – быстрая деполяризация; 2 – начальная быстрая реполяризация; 3 – медленная реполяризация (плато); 4 – конечная быстрая реполяризация. Стрелками показаны преобладающие потоки ионов, ответственных за формирование различных фаз потенциала действия

1-я фаза – быстрая деполяризация – обусловлена последовательным открытием быстрых натриевых и медленных натрий-кальциевых каналов. Быстрые натриевые каналы открываются при деполяризации мебраны до уровня -70 мВ и закрываются при деполяризации мембраны до -40 мВ. Натрий-кальциевые каналы открываются при деполяризации мембраны до -40 мВ и закрываются при исчезновении поляризации мембраны. За счет открытия этих каналов происходит реверсия потенциала мембраны до + 30–40 мВ.

2-я фаза – начальная быстрая реполяризация – обусловлена повышением проницаемости мембраны для ионов хлора.

3-я фаза – медленная реполяризация или плато – обусловлена взаимодействием двух ионных токов: медленного натрий-кальциевого (деполяризующего) и медленного калиевого (реполяризующего) через специальные медленные калиевые каналы (каналы аномального выпрямления).

4-я фаза – конечная быстрая реполяризация. Эта фаза обусловлена закрытием кальциевых каналов и активацией быстрых калиевых каналов.