Фармакология может быть доступной. Иллюстрированное пособие для врачей и тех, кто хочет ими стать

Сердечные гликозиды (дигоксин, ланатозид Ц) оказывают положительное инотропное действие, т. е. устраняют основную причину развития сердечной недостаточности. Мишенью сердечных гликозидов в кардиомиоците является транспортный фермент – магнийзависимая К⁺/Na⁺-АТФаза, которая осуществляет активный обменный транспорт (антипорт) Na⁺ и К⁺ в соотношении 3:2 (Na⁺ выводится из кардиомиоцита, а К⁺ активно транспортируется в кардиомиоцит). Сердечные гликозиды связываются с тиоловыми группами альфа-субъединицы К⁺-, Na⁺-АТФазы, нарушая ее транспортную функцию. В результате внутриклеточная концентрация ионов натрия повышается, а ионов калия – снижается. Увеличение концентрации Na⁺ в кардиомиоцитах вызывает деполяризацию мембран кардиомиоцитов и приводит к открытию потенциал-зависимых кальциевых каналов, повышая концентрацию внутриклеточного кальция. Наряду с этим нарушается функция Na⁺/Са²⁺-антипорта, который в норме обменивает ионы кальция на ионы натрия. При повышении концентрации ионов натрия в цитоплазме транспортной системе труднее закачивать их дополнительно для обмена на ионы кальция, в результате в клетке увеличивается концентрация ионов кальция. Это приводит к высвобождению дополнительного количества ионов кальция из саркоплазматического ретикулума. Ионы кальция блокируют тропомиозин, ингибитор взаимодействия актина и миозина. За счет этого увеличивается ассоциация актина и миозина и повышается сила сердечных сокращений. Положительный инотропный эффект приводит к усилению и укорочению систолы, в результате чего увеличивается сердечный выброс.

За счет стимуляции ядра блуждающего нерва сердечные гликозиды оказывают отрицательный хронотропный эффект (брадикардия) и отрицательный дромотропный эффект (снижение проводимости). Важное внекардиальное действие сердечных гликозидов – увеличение диуреза – связывают с блокадой К/NаАТФазы в почках.

Вопрос:

Я не очень понял, почему блокада К⁺/Na⁺-АТФазы увеличивает сократимость миокарда?

Мембраны клеток миокарда поляризованы, что достигается созданием разницы концентраций ионов калия и натрия между цитоплазмой кардиомиоцитов и внеклеточной средой. Важную роль в этом играет К⁺/Na⁺-АТФаза. Блокада этого транспортера приводит к деполяризации мембраны. Деполяризация мембраны облегчает открывание потенциал-зависимых кальциевых каналов и увеличивает вход кальция в клетки. Непрямым механизмом увеличения концентрации ионов кальция является затруднение работы Са²⁺/Na⁺-обменника в мембране кардиомиоцитов. Этот обменник выкачивает ионы кальция в обмен на ионы натрия, но в условиях повышенной концентрации ионов натрия в цитоплазме выполнить этот обмен сложнее.

Общие показания к применению сердечных гликозидов (дигоксин) – сердечная недостаточность (хроническая и острая) и тахисистолическая форма мерцательной аритмии.

Особенность фармакокинетики сердечных гликозидов (кумуляция в организме) приводит к их накоплению в токсических дозах. Гликозидная интоксикация проявляется кардиальными и экстракардиальными нарушениями. К кардиальным проявлениям относят желудочковую экстрасистолию и атриовентрикулярную блокаду. Желудочковые экстрасистолы возникают в результате повышения автоматизма, вызываемого гипокалиемией и гиперкальциемией. Желудочковые экстрасистолы могут протекать по принципу бигеминии (экстрасистола после каждого нормального сердечного сокращения) или тригеминии. Атриовентрикулярная блокада (частичная или полная) – результат отрицательного дромотропного действия, обусловленного усилением вагусных влияний на сердце. Наиболее частая причина смерти при интоксикации сердечными гликозидами – фибрилляция желудочков (беспорядочные несинхронные сокращения отдельных пучков мышечных волокон с частотой 450–600 в минуту, быстро приводящие к асистолии – остановке сердца).

При интоксикации гликозидами наперстянки специфическим антидотом служит препарат антител (fab-фрагменты) к дигоксину. При желудочковых экстрасистолиях применяют блокаторы натриевых каналов класса IB (фенитоин, лидокаин), так как они действуют избирательно на желудочки, снижая автоматизм и не снижая сократимость и атриовентрикулярную проводимость.

Кардиотонические средства негликозидной структуры Агонисты β1-адренорецепторов