Фармакология может быть доступной. Иллюстрированное пособие для врачей и тех, кто хочет ими стать

Брадикардические средства (ивабрадин) избирательно уменьшают ЧСС, не снижая сократительную активность миокарда, за счет этого уменьшается работа сердца. При ХСН этот препарат рекомендован пациентам, имеющим противопоказания к применению β-АБ. Применение ивабрадина снижает смертность и уменьшает частоту госпитализаций.

Антикоагулянты при ХСН применяют с целью профилактики тромбоэмболических осложнений. Их причиной может быть образование внутрисердечного тромба при фибрилляции предсердий или тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Риск тромбообразования возрастает при применении диуретиков. Антикоагулянты не назначают пациентам с синусовым ритмом без признаков внутрисердечного тромба, так как в этом случае они не снижают риск тромбоэмболий, но увеличивают риск кровотечений. Предпочтительными являются ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апиксабан) и фракционированные гепарины (эноксапарин натрия).

Диуретики

Баланс жидкости в организме относится к прецизионным процессам и обеспечивается работой ряда органов и систем и физиологических факторов, таких как регуляция жажды, гормональная регуляция (вазопрессин и натрийуретические пептиды), управление кровоснабжением кожи, гемодинамические изменения и почечный контроль экскреции соли и воды. Объем жидкости, находящейся в организме, контролируется, в первую очередь, почками. Это происходит благодаря способности почек контролировать реабсорбцию и выведение натрия и хлоридов, поскольку количества натрия, хлоридов и воды в организме тщательно сбалансированы. Таким образом, если из организма выводятся натрий и хлор, то выводится и вода. И наоборот, если натрий и хлорид задерживаются в организме, то же происходит и с водой. Почечная экскреция с мочой также обеспечивает выведение, помимо воды, продуктов метаболизма и избытка электролитов, поддерживая гомеостаз жидкости. Электролиты играют важнейшую роль в работе почек и формировании мочи, потому что баланс жидкости во многом определяется балансом электролитов.

Диуретики – это класс препаратов, которые увеличивают образование и объем мочи (диурез – это объем мочи, образуемый за определенный промежуток времени). Можно сказать, что диуретики по механизму действия – это блокаторы транспортных систем реабсорции натрия хлорида, находящихся в эпителиоцитах различных отделов почечных канальцев (за исключением осмотических диуретиков, которые сами повышают осмотическое давление и, как следствие, препятствуют реабсорбции воды).

Показаниями для назначения диуретиков являются отеки при заболеваниях почек, отек легких, цирроз печени, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, глаукома, отеки различной этиологии.

Классификация диуретиков

• Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) усиливают выведение ионов натрия, калия, бикарбоната и воды из почечных канальцев.

• Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота) являются наиболее эффективными диуретиками, они усиливают элиминацию натрия и хлоридов за счет блокады транспортной системы. Высокая эффективность петлевых диуретиков обусловлена локализацией их действия.

• Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид) и тиазидоподобные (индапамид, хлорталидон) ингибируют реабсорбцию натрия и хлоридов в дистальных извитых канальцах почек.

• Калийсберегающие диуретики:

• антагонисты альдостерона – спиронолактон, эплеренон;

• ЛС, влияющие на эпителий почечных канальцев (триамтерен) снижают реабсорбцию натрия в дистальных канальцах, уменьшая секрецию калия. Это связано с тем, что в дистальных канальцах калий выделяется с мочой на фоне реабсорбции натрия.

• Осмотические диуретики (маннитол) представляют собой низкомолекулярные вещества, которые фильтруются из крови и попадают в канальцы, где присутствуют в высоких концентрациях.

Ацетазоламид неконкурентно блокирует карбоангидразу в цитоплазме и в направленной в просвет стенке эпителиоцитов проксимальных почечных канальцев, что приводит к нарушению реабсорбции Na⁺, HCO³⁺ и воды. Хотя ацетазоламид воздействует на проксимальную часть почечных канальцев, где реабсорбируется большая часть ионов Na⁺, в дистальных отделах развиваются компенсаторные процессы для реабсорбции повышенного количества дистально доставленных ионов Na⁺. Эти процессы включают механизмы реабсорбции Na⁺ в петле Генле и дистальных извитых канальцах (DCT), чем объясняется невысокая диуретическая активность этой группы мочегонных. Блокада карбоангидразы вызывает потерю ионов HCO³⁺ с мочой, что приводит к метаболическому ацидозу.