Фармакология может быть доступной. Иллюстрированное пособие для врачей и тех, кто хочет ими стать

Начальные методы лечения сосредоточены на изменении диеты и образа жизни с возможным добавлением гиполипидемических препаратов, если это необходимо. Пациенты с легкой гиперлипидемией и низким риском атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний должны сосредоточиться на диете с низким содержанием жиров и углеводов и физической активности от умеренной до высокой (рекомендуется 30 минут в день 5–6 дней в неделю). Решение о начале фармакологического лечения зависит от возраста, тяжести заболевания и наличия других факторов риска, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний.

Принципы гиполипидемической терапии

Из просвета кишечника холестерин транспортируется в клетки эпителия кишечника специфическим носителем NPC1L1. В клетках эпителия кишечника образуются хиломикроны, содержащие эфиры холестерина и триглицериды. Затем хиломикроны через лимфатическую систему поступают в кровь. В кровеносных сосудах мышц липопротеинлипаза удаляет из хиломикронов жирные кислоты и глицерин. Остатки хиломикронов (ремнанты), содержащие преимущественно эфиры холестерина, путем рецептор-опосредованного транспорта доставляются в печень. Печень является главным регулятором содержания холестерина в организме. Регуляция уровня холестерина ЛПНП обеспечивается с помощью специфических ЛПНП-рецепторов, экспрессируемых на поверхности гепатоцитов. Количество этих рецепторов на поверхности гепатоцита определяется содержанием холестерина в клетке. При низком содержании холестерина за счет активации фактора транскрипции увеличивается синтез ЛПНП-рецепторов, которые перемещаются на поверхность гепатоцитов, захватывают богатые холестерином ЛПНП из плазмы, снижая таким образом их содержание в крови. Комплекс ЛПНП-рецептор подвергается эндоцитозу, затем ЛПНП утилизируется, а рецептор возвращается обратно. В плазме крови присутствуют белковые молекулы пропротеиновой конвертазы субтилизин/кексин9 (PCSK9), которые связываются с рецептором ЛПНП. В этом случае при эндоцитозе утилизируется не только молекула ЛПНП, но и сам рецептор, уменьшая таким образом интенсивность захвата ЛПНП из крови.

Классификация гиполипидемических средств

• Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарилкоэнзима А редуктазы (ГМГ-КоА), статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин, флувастатин)

• Ингибиторы АТФ-цитратлиаза (бемпедоевая кислота)

• Ингибиторы синтеза холестерина (эзетимиб)

• Ингибиторы PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб, инклисиран)

Статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин, флувастатин) – препараты первой линии при лечении гиперхолестеринемии, они блокируют синтез холестерина за счет ингибирования 3-гидрокси-3-метилглутарилкоэнзима А редуктазы (ГМГ-КоА) на стадии, которая ограничивает скорость всего процесса синтеза. В гепатоците снижение продукции клеточного ХС индуцирует активацию фактора транскрипции белка SREBP. Активация этого белка вызывает увеличение продукции рецепторов ЛПНП и размещение их на поверхности гепатоцитов, что приводит к увеличению рецептор-зависимого эндоцитоза атерогенных липопротеинов. В результате снижается уровень холестерина ЛПНП и повышается уровень холестерина ЛПВП в плазме крови. Считается, что антиатеросклеротическое действие статинов обусловлено не только их гиполипидемическим эффектом, но и рядом других, так называемых плейотропных эффектов (влияние на стенки сосудов, противовоспалительное действие).

Метаболизм статинов обеспечивается микросомальными ферментами печени, в частности симвастатина и аторвастатина – CYP3A4, а розувастатина и флувастатина – CYP2C9.

Побочные эффекты: диспепсические расстройства, бессонница, головная боль, эритема кожи, сыпь. Зависимый от дозы побочный эффект – гепатотоксичность, – как правило, сопровождается повышением уровня трансаминаз. Побочным действием, иногда ограничивающим приверженность лечению или даже требующим прекращения приема статинов, является влияние на мышечную систему. Мышечные симптомы, связанные со статинами, варьируют по степени тяжести от легкой до умеренной мышечной боли, слабости или утомляемости до потенциально опасного для жизни рабдомиолиза. Рабдомиолиз – самый редкий и наиболее серьезный побочный эффект, связанный с лечением статинами, и определяется как мышечная боль, сопровождаемая повышением уровня креатининфосфокиназы >10 раз выше верхней границы нормы и признаками нарушения функции почек.

Вопрос

Правильно ли я понял, что статины блокируют синтез холестерина в гепатоците, а он компенсирует недостаток холестерина за счет увеличения захвата содержащих холестерин ЛПНП?