Каждый глубокий вдох. Опасная сторона реанимации, о которой никто не говорит

Широко распространено мнение, что первая хирургическая операция, проведенная под общим наркозом, состоялась 16 октября 1846 года в Массачусетской больнице общего профиля. Местный дантист использовал эфир на двадцатилетнем Эдварде Гилберте Эбботте при помощи специально созданного инструмента, дав молодому человеку указание глубоко дышать. Через несколько минут пациент был без сознания, а хирург смог прооперировать и остановить приток крови к доброкачественной опухоли. Говорят, что, проснувшись после операции в так называемом эфирном куполе, Эбботт заметил: «Такое ощущение, что мне поцарапали шею».

Процедура прошла безболезненно – это было удивительным достижением в хирургии, которая ранее полагалась на алкоголь, опиум, а иногда даже на связывание пациента.

После этого события анестезия продвинулась вперед, позволяя проводить все более сложные и трудоемкие операции и медицинские процедуры без боли. Вначале врачи должны были быть осторожны, чтобы не убить своих пациентов передозировкой. По мере появления новых лекарств и методов введения препаратов проблема стала вызывать меньше беспокойства. Но периодически врачи ошибались, вводя больше лекарств, чем необходимо, в попытке убедиться, что их пациенты находятся в полном бессознательном состоянии.

В 1963 году доктор Эдмонд Тед Эгер разработал клинический инструмент под названием минимальная альвеолярная концентрация (МАК) для измерения уровня анестезирующего газа в легких пациентов. В то время как этот инструмент широко применяется в операционных для лечения миллионов людей каждый год, в отделении интенсивной терапии мы по-прежнему сосредотачиваемся на физических проявлениях наших пациентов, чтобы оценить, в каком состоянии они находятся, какой бы элементарной вещью это ни казалось. Многие отделения интенсивной терапии все еще используют шкалу Рамзи – она не идеальна, потому что недостаточно детализирована для оценки состояния сложных пациентов и часто дает противоречивые показания. Другие клиники используют шкалу возбуждения-седации Ричмонда (RASS), придуманную доктором Куртом Сесслером, или шкалу седации и возбуждения Ричарда Райкера и Джила Фрейзера (SAS).

Я позвонил доктору Сесслеру, и вместе мы разработали большое исследование, позволившее нам повторно проверить и адаптировать RASS. Новая шкала измеряла точные уровни возбуждения и седации пациента: уровень 0 – «бдительный и спокойный», уровень +4 – «боевой», а уровень –5 – «неуправляемый», уровень –4 – «глубокая седация». Больше всего я беспокоился о нижних уровнях. Хотя мы могли точно различать постепенное погружение наших пациентов в бессознательное состояние, как только они переставали реагировать на голос или физический стимул вроде растирания грудной клетки, мы полностью теряли контроль над их мозгом. Мы знали, что они были без сознания, но понятия не имели, насколько глубоко. Это снова вернуло меня к моим водным метафорам. Насколько глубоко они погружались: на пять футов, десять или пятьдесят? Невозможно было сказать точно. Или знать, что это безопасно для них. Мы хотели ответить на некоторые из этих вопросов при помощи наших испытаний.

* * *

Одним летним днем, примерно через два года после начала исследования ABC, я отправился через весь город, чтобы проверить, как обстоят дела в отделении интенсивной терапии в Сент-Томасе, частной больнице в Нэшвилле. Эта больница принимала участие в наших испытаниях, поскольку их исследовательский фонд финансировал нас, – я все еще получал отказы по своим заявкам на грант. Мне нравилось ездить в Сент-Томас. Их четыре отделения интенсивной терапии всегда были оживленными, более открытыми и громкими, чем наши в Вандербильте. Я был там всего лишь наблюдателем, впитывал атмосферу, но не погружался в нее. В тот день я столкнулся с Джен Данн, нашей главной медсестрой-исследователем. Ей было под сорок, и она обладала дружелюбным выражением лица и мягким голосом. Мы наняли ее, потому что она знала всех сотрудников, и люди верили ей. Мы подозревали, что испытание с ограничением седативных средств и отключением аппаратов искусственной вентиляции легких, а также координация совместной работы медсестер и респираторных терапевтов окажется трудной задачей. Во многих отношениях мы были правы. Я хорошо узнал Джен и оценил ее тяжелую работу, особенно то, как она сплотила команды и семьи.

Но в тот день она вздохнула и покачала головой: «Ты же знаешь, что это не работает, верно? – она указала на своего пациента, находившегося под седативными препаратами. – Он в группе вмешательства. Но посмотри на него. Он уже должен был проснуться».

Мое сердце замерло. Пациент выглядел так, словно находился на глубине пятидесяти футов. Я оглянулся на Джен: «Что ты имеешь в виду?»

«Что ж, когда протокол предписывает медсестрам перестать давать седативные, они делают это так некоторое время, а затем снова усиленно начинают давать их. Как с этим пациентом».