Каждый глубокий вдох. Опасная сторона реанимации, о которой никто не говорит

Мы обнаружили нечто удивительное. Показатели BIS у многих пациентов, получавших седативные препараты, бензодиазепины, были значительно ниже 40, а у некоторых опустились до 0, что находилось далеко за порогом показателей комы. Соответствующие необработанные данные ЭЭГ с их волнистыми горизонтальными линиями, которые представляли активность мозга, давали ту же информацию: резкие колебания (показатель бодрствования пациента) сменялись плавными, показывая все меньшую активность мозга, когда пациент терял сознание, выходя за пределы точки возбуждения, – паттерн «вспышка – подавление», – пока не осталась только одна длинная линия минимальной электрической активности. Ровная черта. Как сердце без пульса. Я предполагал, что люди в это время проходили по океанскому дну. Теперь я знал, где находились мои пациенты, когда были без сознания, – при смерти.

Мы доказали, что «вспышка – подавление» был предиктором более высоких показателей смертности. Мы забивали гвозди в крышку гроба, построенного из ятрогенной травмы, вреда, причиненного нашим медицинским лечением.

Пару лет назад мое внимание привлекло исследование, проведенное доктором Деборой Кук и опубликованное в New England Journal of Medicine. Вместе со своей командой Кук изучила 851 пациента в Канаде – все они находились в критическом состоянии на аппарате искусственной вентиляции легких – и выяснила, какие факторы могут заставить врачей отказаться от системы жизнеобеспечения и позволить кому-то умереть. Результаты шокировали меня: врачи в 3,5 раза чаще отключали эту систему, если считали, что шанс выжить у пациента был 1 из 10; в 2,5 раза чаще, если думали, что у него могут возникнуть серьезные когнитивные нарушения; и в 4,2 раза более вероятно, если они основывались на своем восприятии о том, что пациент больше не хотел бы находиться на аппарате жизнеобеспечения. Я знал, что больной отделения интенсивной терапии, находящийся в глубокой коме, получивший высокую дозу седативных препаратов, казался мертвым и что это играло большую роль в том, как мыслил на его счет врач. Бодрствующий пациент с сепсисом выглядел гораздо более живым и здоровым – и, следовательно, с большей вероятностью выжил бы, – чем пациент с сепсисом, находящийся под седативными препаратами и в коме.

Данные доктора Кук показали, что только у 1 из 10 пациентов (всего 851) был приказ «Не реанимировать» (Do-Not-Resuscitate, DNR) при поступлении в отделение интенсивной терапии. Интересно, что к моменту смерти 9 из 10 пациентов были отнесены к категории «Не реанимировать». Это заставило меня задуматься о том, какую роль глубокая седация могла сыграть в этих решениях.

Теперь я знал, насколько глубоко были седатированы наши пациенты и как низка была их мозговая активность. Когда я впервые прочитал статью доктора Кук, я подумал о том, скольких людей я, возможно, непреднамеренно обрек на раннюю смерть из-за применения седативных средств, возможно чрезмерного. Наши данные BIS-мониторирования снова заставили меня сомневаться. Я выразил свою озабоченность перед коллегами, но их ответ был следующим: «О чем вы говорите? Статья доктора Кук не о седативных препаратах». Это правда, что слово «седация» ни разу не появилось в ее статье. В этом смысле мои коллеги были правы, но я чувствовал, что они упускают из виду общую картину. Мы все это делали. Я был уверен, что нам нужно уделять больше внимания седативным препаратам.

* * *

Наконец в 2007 году, когда исследование ABC закончилось и данные были проанализированы, я узнал, что наши пациенты с вмешательством получали вдвое меньше бензодиазепинов, чем пациенты с обычным лечением, – это были ошеломляющие показатели. Действительно, был проведен грандиозный эксперимент. Чаще всего прекращение приема седативных препаратов проходило для пациентов легко и без происшествий. Мы были в восторге, обнаружив, что участники эксперимента были отключены от аппарата искусственной вентиляции легких и выписаны как из отделения интенсивной терапии, так и из больницы на четыре дня раньше, чем контрольные пациенты (например, в понедельник вместо следующей пятницы). Я думал о том, что всего, что могло случиться с пациентом в отделении интенсивной терапии в это время, – новая пневмония, инфекции, падения, пролежни, сгущение крови, – удалось избежать; но удивился, когда мы подсчитали, что 58 % пациентов, прошедших курс «проснись-и-дыши» в рамках ABC, были живы в конце года по сравнению только с 44 % участников, лечившихся традиционными методами. Это означает, что выживаемость увеличилась на 14 % в течение одного года. Мы могли сэкономить миллиарды долларов за счет более короткого пребывания пациентов в больнице. Но больше всего я радовался, потому что на каждые семь человек, участвовавших в исследовании, через год оставался в живых еще плюс один человек.