Хирурги, святые и психопаты. Остросюжетная история медицины

В 1986 году мне поручили развивать в Оксфорде региональный кардиоторакальный центр. В том же году устройство HeartMate получило одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. До моего прихода пациентов, нуждавшихся в операциях на сердце, направляли в Лондон или Бирмингем. Когда я занял новую должность, кардиологи перестали отсылать людей в другие города, и я оказался завален работой. Одновременно с этим мне приходилось делить койки в отделении интенсивной терапии с пациентами травматологов и других медицинских специальностей. Мне не дали ни отдельных палат, ни персонала, поэтому я должен был что-то придумать. Мы изменили методы анестезии, и, поскольку АИК стал менее опасным, чем раньше, начали отлучать пациентов от аппарата ИВЛ в зоне ускоренного кардиологического восстановления в операционном комплексе. В результате человек мог вернуться в палату уже в день операции. Эта инициатива «кардиохирургия без интенсивной терапии», реализованная анестезиологами-реаниматологами посредством определенных стратегий ведения анестезии, а также реанимационными сестрами, вызвала резонанс в нашей специальности. Большинство пациентов чувствовали себя достаточно хорошо, чтобы покинуть больницу на третий или четвертый день после операции. Им удавалось избежать многих часов ненужной седации и искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии. Наша стратегия доказала свою безопасность и эффективность, а также позволила сэкономить значительные средства.

Следующим шагом была замена младших врачей и хирургов-стажеров общей практики опытными операционными медсестрами. Изначально их обучали осуществлять забор вен для коронарного шунтирования. Я был хорошо знаком с этой практикой еще со времен своего пребывания в Алабаме, но в Оксфорде она вызвала массовое недовольство. Королевский колледж хирургов пришел в бешенство, а Колледж медсестер заявил, что этому не бывать. Однако практика все же была претворена в жизнь и оказалась очень успешной.

После внедрения хирургии врожденных пороков сердца, хирургии аорты, коронарного шунтирования без искусственного кровообращения, а затем и программы механической поддержки кровообращения Оксфорд превратился из самого маленького во второй по величине хирургический центр страны. На одном из совещаний по сдерживанию затрат в кардиохирургии я вновь встретился с командой Техасского института сердца, и Фрейзер спросил, заинтересован ли я в сотрудничестве. Увидев мой энтузиазм, он задал более конкретный вопрос: «Рассматриваете ли вы использование левожелудочкового вспомогательного устройства HeartMate на пациентах, не подходящих для трансплантации, если мы предоставим техническую поддержку? Нам не разрешено это делать здесь, в США».

Мы стали развивать этот проект и в итоге получили разрешение на перманентную имплантацию левожелудочкового вспомогательного устройства пациентам, которые находятся на грани смерти и получили отказ на внесение в лист ожидания. Я видел, что пациенты и их семьи отчаянно нуждались в помощи. Направление на трансплантацию, обследование и отказ были для них болезненным опытом. У многих из них развивалось посттравматическое стрессовое расстройство. Их мучили тяжелые непроходящие симптомы, а впереди, кроме смерти, ничего не ждало. Если мы могли помочь этим людям, то зачем было отказываться?

На первую операцию Бад Фрейзер привез свою бригаду в Оксфорд. Благодаря его экспертной помощи я соединил отточную трубку насоса с восходящей аортой, перешел на искусственное кровообращение, а затем удалил верхушку расширенного фиброзного левого желудочка, чтобы установить приточную канюлю. Мы имплантировали устройство HeartMate в верхний левый квадрант живота и вывели толстый жесткий провод через правый бок. Аппарат был довольно шумным, но пациенты быстро к нему привыкали. Отойдя от анестезии, он уже не задыхались. Скопления жидкости в животе и лодыжках выходили в течение считаных дней, а уже через несколько недель пациенты возвращались домой. Толерантность к физической нагрузке становилась нормальной.

Затем начались проблемы. У первого пациента случился тяжелый инсульт, а у остальных вокруг провода развилась инфекция, потребовавшая антибиотиков и повторной операции. Со временем все пациенты скончались от осложнений сепсиса. Угнетающе, но нам хотя бы стало ясно, что громоздкие пульсирующие левожелудочковые вспомогательные устройства с чрескожными проводами и портативными аккумуляторами не обеспечивают долгосрочного выживания. Кроме того, они по-прежнему некомфортны для пациентов. Эта инициатива открыла двери для разработки альтернативы, которая помогла бы тысячам пациентов, исключенным из системы трансплантации.