Хирурги, святые и психопаты. Остросюжетная история медицины

Первая конференция, посвященная АИК, прошла в Чикаго в 1957 году. Секция об осложнениях этой техники началась со слов кардиохирурга Форреста Додрилла: «Одной из самых серьезных трудностей, которые могут возникнуть при перфузии всего тела, является глубокое воздействие на легкие, наблюдаемое у некоторых пациентов. Действительно обескураживает, когда вы проводите реконструктивную операцию, на всем ее протяжении поддерживая пациента в прекрасном состоянии, а через день или два он умирает от легочной недостаточности, хотя само сердце остается сильным до самого конца».

Непростая задачка, но подсказки, как ее решить, уже имелись.

Перекрестное кровообращение, разработанное Лиллехаем, не вызывало постперфузионного синдрома, потому что контакт крови с синтетическими инородными поверхностями был сведен к минимуму. Крови не нравится покидать свою клеточную среду, поэтому, чтобы оперировать сердца самых больных и слабых пациентов, нужно было что-то менять.

Как бы то ни было, благодаря «великолепным людям и их аппаратам искусственного кровообращения» новая сфера хирургии вовсю набирала обороты.

Сердце в покое

Не будьте безрассудны с сердцами других людей. Не миритесь с теми, кто безрассуден с вашим.

Мэри Шмич

К концу 1950-х годов технический алгоритм подключения АИК был четко определен. Хирург обнажает сердце, разрезает грудину по всей длине осциллирующей пилой, а затем расширяет разрез с помощью ручного металлического ретрактора. Для случайного наблюдателя зрелище весьма тяжелое. После этого хирург разрезает ножницами фиброзную околосердечную сумку, или перикард, сдвигая остатки вилочковой железы и стараясь избежать проникновения в плевральную с каждой стороны. Тут во всем своем великолепии его взору открывается бьющееся сердце, с правыми предсердием и желудочком спереди и левыми предсердием и желудочком сзади. Непрерывный ритм и точно скоординированные движения захватывают, как бы часто вам не приходилось их видеть, и на все это врачу требуется менее десяти минут. Кровотечение по срединной линии минимальное, так что хирург обычно останавливает кровь с помощью электрокоагуляции и нанесения воска по краям. После этого он просит анестезиолога ввести гепарин через венозный катетер в вене шеи, поднимает и закрепляет края перикарда на подкожных тканях фиксирующими швами. Так сердце становится ближе к хирургу.

Пластиковые канюли для движения крови к АИК и от него вводятся через кисетные швы, а петли обеспечивают герметичное уплотнение, предотвращая протечку крови. Хирург помещает в пульсирующую под высоким давлением аорту пластиковую трубку, по которой оксигенированная кровь поступит из контура в тело пациента. На ранних этапах такую трубку артериального возврата иногда вводили в бедренную артерию в паху. Две другие канюли устанавливают в правое предсердие и нижнюю полую вену. Хирург дает перфузионисту добро, тот снимает с венозных трубок зажимы, и сердце опустошается. Синяя, лишенная кислорода кровь стекает из вен в кардиотомный резервуар и оксигенатор, а оттуда – уже ярко-алая – возвращается в организм пациента.

Все просто. Я мог бы научить этому своих ассистентов за полдня.

На самом деле все, разумеется, немного сложнее. Чтобы пережить тяжелую операцию и продолжать биться, сердце нуждалось в притоке крови из коронарных артерий. У некоторых пациентов был недиагностированный персистирующий артериальный проток, из-за чего легкие затапливало артериальной кровью, или протекающий аортальный клапан, забрызгивавший кровью все операционное поле. Более того, воздух, попадая в камеры сердца через разрез, мог проникнуть в кровоток и вызвать инсульт. По этой причине на аорту над сердцем требовалось установить зажим, но в таком случае кровь, поступающая из аппарата, не могла попасть в сердечную мышцу. Нехватку кислорода можно перенести в течение приблизительно получаса, но длительные периоды ишемии миокарда приводили к серьезным повреждениям и ставили под угрозу способность желудочков восстановить работу по завершении операции. Таким образом, хирурги, по сути, продолжали работать на скорость, когда оперировали более сложные дефекты, и сталкивались с теми же осложнениями, что и при использовании одной лишь умеренной гипотермии.