Хирурги, святые и психопаты. Остросюжетная история медицины

После фиаско с кардиоплегией 57-летний Эйрд был найден мертвым в своей постели. Смерть наступила в результате отравления барбитуратами[62]. Что неприятно, из его кабинета на третьем этаже входного корпуса Хаммерсмитской больницы сделали бар для врачей. Этот бар, получивший название «Уотерхоул», часто посещали будущие кардиохирурги, включая меня. Прошло еще 15 лет, прежде чем химическая остановка сердца вновь обрела популярность. В то же время Лиллехай исследовал возможность прямой канюляции коронарных артерий внутри аорты и непрерывной перфузии кровью. Помню, во времена учебы в Бромптоне мне вручную приходилось удерживать на месте две перфузионные канюли из акрилового стекла. Это было утомительно, я рисковал повредить просвет сосудов, а канюли то и дело выскальзывали, обрызгивая кровью хирурга, который пытался заменить аортальный клапан. Уолт в итоге пришел к тому же выводу. Позднее он наткнулся на статью, где объяснялась способность сердечной мышцы поглощать кислород при обратном токе крови через коронарный (венечный) синус – крупную вену, впадающую в правое предсердие. Он попытался проделать это во время операции на аортальном клапане в 1956 году. Перфузия продолжалась 11 минут и позволила избежать воздушной эмболии коронарных сосудов.

В 1960-х годах Марк Бэймбридж, стажируясь у Брока в Бромптоне, заметил тревожную тенденцию: росло число смертей от сердечной недостаточности, связанной с неадекватной защитой сердечной мышцы во время хирургического вмешательства. Эта проблема стала известна как «каменное сердце». Сэр Рассел, теперь президент Королевского колледжа хирургов, предложил Бэймбриджу проконсультироваться с биохимиками из местных лабораторий. С тех пор на исследовательскую арену вышла новая наука под названием молекулярная биология, объединившая электронную микроскопию биоптатов[63] сердца, клеточную биохимию и биофизику для сравнения методов сохранения миокарда.

В 1973 году Бэймбридж обратился к сэру Эрнсту Чейну, лауреату Нобелевской премии и заведующему кафедрой биохимии Имперского колледжа Лондона, с вопросом о том, как защитить миозин – белковую молекулу сердечной мышцы, которая повреждалась при длительной ишемии. Чейн направил его к Дэвиду Хирсу, молодому исследователю из Имперского колледжа, изучавшему профилактику повреждений миокарда при остром коронарном тромбозе и сердечном приступе. Хирс работал с молекулами аденозинтрифосфата (АТФ)[64], количество которых сокращалось при недостатке кислорода. Он предположил, что феномен каменного сердца во время операции возникал из-за недостатка АТФ, после чего маятник снова качнулся в сторону холодовой кардиоплегии.

Беймбридж стал консультантом больницы Святого Фомы, и, честно говоря, он был одним из самых медлительных хирургов, что я знал. Просто мое наблюдение, а не критика в его адрес, но именно по этой причине эффективное сохранение сердечной мышцы было для него так важно. Беймбридж прочитал о новых стратегиях защиты миокарда, которые применили хирурги Ганс Бретшнайдер из Гёттингенского университета и Тис Зондергаард из Орхуса. Они использовали кардиоплегический раствор Бретшнайдера при замене аортального клапана. Этот процесс включал пережатие аорты и перфузию коронарных артерий кровью, содержащей глюкозу и кардиоплегические агенты. Одновременно перикард заполняли четырехградусным раствором глюкозы. Пережатие аорты и остановка коронарного кровотока обычно длились более часа, но результаты были превосходными.

Беймбридж нанял Хирса для создания нового кардиоплегического раствора в Институте Рейна при больнице Святого Фомы. Он предложил снова обратить внимание на калий, как это делал Мелроуз, в сочетании с магнием и местным анестетиком прокаином, который стабилизировал клеточные мембраны. Смесь этих веществ, охлажденная до 4°C, сначала тщательно протестировали на крысах, а затем – на пациентах. Результаты были воодушевляющими. Американские хирурги тоже пытались избежать постоянной перфузии коронарных артерий кровью, которую применял Лиллехай. Одной из гипотез, почему первоначальный раствор Мелроуза вызывал повреждения сердца, стало предположение, что концентрация калия была слишком высокой. Холодные кардиоплегические растворы со значительно меньшей концентрацией калия действительно были безопаснее, и они позволяли останавливать сердце на срок до 200 минут без каких-либо серьезных последствий.

В конце семидесятых от перфузии коронарных артерий с помощью АИК полностью отказались. В 1977 году Джеральд Бакберг из Лос-Анджелеса доказал, что холодная кровь лучше подходит для доставки кардиоплегических веществ, чем прозрачный солевой раствор. Кровь доставляла больше кислорода к мышце, имела более сопоставимое осмотическое давление и защищала миокард от вредного воздействия свободных радикалов. Благодаря этому кардиохирурги могли проводить более длительные и сложные операции. Однако с увеличением времени подключения к АИК возрастал и риск сопутствующих осложнений.