Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Вместо того чтобы оспаривать или обсуждать автоматические мысли, мы часто используем сократовский диалог. В первое время вам может понадобиться карточка со списком вопросов (рис. 14.1 или 14.2), копию которой можно выдать клиенту. (Эти вопросы берутся из рабочих бланков, которые описаны в следующей главе.) В конце концов вы выучите вопросы настолько хорошо, что сможете обходиться без подсказок. При правильном проведении этот метод напоминает беседу. Исследования показывают, что сократовский метод предпочтительнее дидактических методов. (Строго говоря, применение термина «сократовский» не всегда оправданно: метод сократовской беседы, названный так по имени философа Сократа, предполагает диалектическую дискуссию.) Проведенный должным образом сократовский диалог приводит к изменению симптомов (Braun et al., 2015). Клиенты предпочитают именно этот метод, поскольку считают его более полезным, и более склонны заниматься когнитивной реструктуризацией (Heiniger et al., 2018). Про расширенное обсуждение сократовского метода в психотерапии см.: (Overholser, 2018).

Рис. 14.1. Вопросы для оценки автоматических мыслей (из записи мыслей)

С другой стороны, поведенческие методы (если вы поможете клиентам извлечь позитивные выводы из их опыта) могут оказать более сильное воздействие, чем сократовский диалог. Поведенческие эксперименты подходят почти каждому клиенту (а некоторым они просто необходимы – детям или лицам с тяжелыми психическими расстройствами, повреждениями мозга, ограниченными интеллектуальными способностями или аутизмом).

Рис. 14.2. Вопросы для оценки автоматических мыслей, версия 2 (из рабочего бланка записи мыслей)

Начать задавать вопросы можно с первой сессии, чтобы оценить конкретные автоматические мысли. На следующей встрече начните пояснять ход терапии более подробно, чтобы клиент учился самостоятельно оценивать свои мысли между сессиями.

Джудит: (Подводит итоги последней части сессии; записывает автоматические мысли на бумаге, чтобы их видели и она, и Эйб.) Итак, когда вы решили позвонить Чарли, вы подумали: «Он наверняка не хочет меня слышать» и из-за этого почувствовали себя опечаленным?

Эйб: Да.

Джудит: И насколько вы доверяли этой мысли в тот момент?

Эйб: Где-то на 90 %.

Джудит: И насколько опечаленным вы себя почувствовали?

Эйб: Где-то на 80 %.

Джудит: Помните ли вы, о чем мы говорили? Иногда автоматические мысли, наподобие этой, достоверны, иногда недостоверны, а иногда в них содержится зерно истины. Можем ли мы оценить мысль по поводу Чарли с точки зрения ее достоверности?

Эйб: Да.

Джудит: Я хотела бы показать вам список вопросов, которые могут оказаться полезными.

Для вербальной оценки мыслей клиента на сессии может оказаться весьма полезным один из списков, изображенных на рис. 14.1 и 14.2. Если оценка прошла успешно, вы можете предложить использовать список между сессиями как часть плана действий в том случае, если клиент заметит у себя автоматическую мысль. Он может подумать над ответами на эту мысль и записать их. Однако перед тем как выдать список, убедитесь, что это уместно (некоторые пациенты устают от обилия вопросов). Если решите, что это тот самый случай, обучите клиента одному-двум вопросам (можете записать их сами либо попросить сделать это клиента). Можно обвести несколько вопросов в списке. Перед тем как предлагать воспользоваться этим методом дома, убедитесь, что:

• клиент понимает, что оценка своих мыслей поможет ему чувствовать себя лучше;

• клиент полагает, что сможет работать над вопросами эффективно;

• клиент понимает, что не все вопросы применимы к автоматическим мыслям.

Нужно направлять клиентов, чтобы они понимали, когда и как пользоваться вопросами.

Джудит: Эйб, использовать эти вопросы для каждой автоматической мысли, которая возникнет у вас на этой неделе, слишком обременительно. Поэтому, если заметите, что настроение ухудшилось или вы действуете непродуктивно, попробуйте ухватить автоматические мысли и спросить себя: «Есть ли у меня терапевтические заметки, которые относятся к этой мысли?» Хорошо?

Эйб: Хорошо.

Джудит: Если это новая мысль, вам определенно захочется достать этот список. В идеале нужно не только задавать себе вопросы, но и записывать ответы. Как вам такая идея?

Эйб: Отлично.

Клинические советы

Оценка мыслей клиентов должна быть беспристрастной. Нам не нужно, чтобы они игнорировали доказательства в пользу автоматических мыслей или выдумывали альтернативные объяснения. Клиенты должны знать, что не все вопросы в списке релевантны ко всем автоматическим мыслям. Даже если с точки зрения логики все вопросы подходят, использование их всех может оказаться слишком утомительным занятием. В итоге они не смогут толком оценить свои мысли.