Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

3. Мысли, являющиеся частью дисфункционального мыслительного процесса, например руминации, обсессии, самокритика. Вы можете оценить убеждения о процессе мышления, использовав методики осознанности и сделав акцент на значимом действии.

Далее в этой главе вы познакомитесь с рядом других методик для работы с этими тремя видами мыслей.

Выбор ключевых автоматических мыслей

Допустим, вы выявили автоматическую мысль. К этому моменту клиент мог сделать следующее:

• обмолвиться о чем-нибудь в течение сессии (например, «Я просто думаю, что мне ничто не поможет»);

• высказать автоматическую мысль, возможно, с предыдущей сессии;

• попытаться спрогнозировать неконструктивную мысль, которая может возникнуть у него в будущем.

После этого вам нужно провести концептуализацию, которая покажет, важная ли это мысль и нужно ли на ней фокусироваться (то есть является ли она в данный момент источником дистресса или неконструктивной и может ли появиться повторно). Станет ли она препятствием для достижения цели? Если это автоматическая мысль с прошлой недели, вы можете спросить:

«В какой ситуации к вам пришла эта мысль (если клиент сообщил о мысли, но не о ситуации)?»

«Насколько вы были убеждены в ее правильности в тот момент? Насколько вы убеждены в ее правильности сейчас?» (Клиент может использовать шкалу от 0 до 10 или от 0 до 100 либо слова «немного», «умеренно», «во многом» или «совершенно».)

«Как вы себя почувствовали из-за этой мысли? Насколько сильными были в тот момент ваши эмоции? Насколько сильные эмоции вы испытываете сейчас?»

«Что вы сделали?»

Спросите себя, существует ли вероятность того, что эта мысль возникнет у клиента повторно и снова вызовет у него дистресс. Если ответ отрицательный, возможно, на эту когницию не стоит тратить время.

Почему клиенты выносят на обсуждение проблемы и автоматические мысли, которые на самом не представляют важности? В большинстве случаев они недостаточно вовлечены в процесс лечения. А иногда просто приходят с проблемами, с которыми столкнулись непосредственно перед сессией.

Вы можете немного видоизменять вопросы, если клиент высказал мысль спонтанно или сделал предположение о мысли, которая с большой вероятностью возникнет у него позже. Кроме того, нужно проверить, не являются ли более важными и вызывающими больший дистресс другие мысли:

«О чем еще вы думали в той ситуации? Возникали ли у вас другие мысли или образы?»

«Испытывали ли вы другие эмоции? Какие мысли или образы им сопутствовали?»

«Какие мысли или образы расстроили вас больше всего?»

Даже если клиент высказывает важную автоматическую мысль, вы можете принять совместное решение не фокусироваться на ней, особенно если:

• она может навредить терапевтическим отношениям (например, вы предполагаете, что клиент будет чувствовать себя несостоятельным);

• уровень дистресса слишком высок, чтобы человек мог оценить свои мысли;

• до конца сессии остается слишком мало времени, и вы не успеваете помочь клиенту сформировать эффективный ответ на мысль;

• более важной представляется работа над другим элементом когнитивной модели (например, вы хотите сосредоточиться на решении проблемы, обучить клиента техникам регуляции эмоций, обсудить более адаптивные поведенческие реакции или подвергнуть анализу физиологические реакции);

• вы принимаете решение поработать над дисфункциональным убеждением, лежащим в основе автоматической мысли;

• вы считаете, что важнее обсудить что-либо другое.

Вопросы для оценки автоматических мыслей

После того как вы выявили автоматическую мысль, определили, что она важна и является источником дистресса, а также идентифицировали сопутствующие реакции (эмоциональные, физиологические и поведенческие), можете принять совместное с клиентом решение оценить их. Не стоит, однако, напрямую оспаривать автоматическую мысль по следующим причинам:

• обычно заранее неизвестно, насколько искажена та или иная автоматическая мысль (например, мысль Эйба о том, что у него скоро закончатся деньги, могла быть верной);

• если вы начнете напрямую оспаривать мысли пациента, он может почувствовать себя несостоятельным (например, Мария могла подумать: «[Мой терапевт] говорит, что я неправа»);

• оспаривание когниции нарушает основополагающий принцип КПТ – принцип совместного эмпиризма (вы совместно с клиентом исследуете автоматические мысли, проверяете их достоверность и полезность и формируете более адаптивный ответ на них).

Важно также помнить о том, что автоматические мысли редко бывают полностью ошибочными. Обычно они содержат по меньшей мере зерно истины (и это нужно признавать).