Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Эйб: Мне становится грустно. И в итоге я ему не звоню.

Джудит: Что произошло бы, если бы вы изменили свои мысли? [или «Каков может быть эффект от изменения вашего мышления?»]

Эйб: Я почувствовал бы себя лучше. И с большей вероятностью позвонил.

«Дистанцирующие» вопросы

Клиентам часто полезно немного отвлечься от своих мыслей, представив себе, что они сказали бы другу или члену семьи в похожей ситуации.

Джудит: Эйб, допустим, у вашего сына есть друг, с которым он не виделся целый месяц. Если бы он подумал: «Мой друг не хочет меня слышать», что вы сказали бы ему?

Эйб: Наверное, я сказал бы, что месяц – не такой уж большой срок. И что наверняка были причины тому, что они не виделись. Что очень даже стоит снова наладить связь.

Джудит: Можно ли сказать то же самое вам?

Эйб: Видимо, да.

Вопросы «о решении проблем»

Ответ на вопрос «Что было бы хорошо сделать сейчас?» может иметь когнитивный или поведенческий характер. Иногда клиенты должны напоминать себе о том, что вы обсуждали, например: «Если я подумаю о ____________, то мне нужно вспомнить ____________». Эйб сказал: «Если я подумаю о том, что он не хочет меня слышать, мне нужно вспомнить, что я, возможно, ошибаюсь. Видимо, он просто был занят». Затем мы разрабатываем поведенческий план.

Джудит: Что вы хотели бы сделать в такой ситуации?

Эйб: Э-э… Наверное, надо не стесняться и написать ему.

Затем я спросила, насколько вероятно то, что Эйб напишет Чарли и отреагирует на препятствия, которые могут возникнуть на его пути. Если бы я не была осведомлена о социальных навыках Эйба, то могла бы спросить: «Как вы думаете, что стоило бы написать в тексте?» Если бы Эйб счел это полезным, мы провели бы ролевую игру, в ходе которой придумали бы, что сказать другу, когда они встретятся. Мы могли бы оценить все за и против рассказа другу о депрессии. Мы могли бы провести мозговой штурм, о чем можно поговорить, чтобы поднять настроение. Я могла бы спросить Эйба, не хочет ли он отправить Чарли сообщение прямо в кабинете.

Определение результата процесса оценки

В последней части нашего обсуждения я оцениваю, насколько Эйб доверяет исходной автоматической мысли и как чувствует себя в эмоциональном плане, чтобы решить, чем заняться на сессии далее.

Джудит: Итак, насколько вы доверяете этой мысли: «Чарли не хочет меня слышать»?

Эйб: Ненамного. Где-то на 30 %.

Джудит: Хорошо. А насколько грустным вы себя чувствуете сейчас?

Эйб: Тоже не намного.

Джудит: Хорошо. Похоже, упражнение пошло на пользу. Давайте вернемся назад и разберем, что мы сделали для того, чтобы этого достичь.

Не все вопросы из списка для каждой автоматической мысли, которую вы оцениваете, будут использованы. Иногда ни один вопрос не кажется подходящим, и тогда приходится искать другие пути. Не стоит также ожидать, что доверие клиента к автоматическим мыслям сразу упадет до нуля или что у него не останется негативных мыслей.

Концептуализация при неэффективной когнитивной реструктуризации

Если настроение и/или поведение клиента не улучшаются, вам нужно провести концептуализацию, чтобы найти причину того, почему исходная попытка когнитивной реструктуризации не была достаточно эффективной. Среди основных причин могут быть следующие:

1. Есть более важные автоматические мысли и/или образы, которые вы еще не идентифицировали и не оценили.

2. Оценка автоматической мысли неправдоподобна, поверхностна или неадекватна.

3. Клиент недостаточно ясно изложил доказательства, которые, по-видимому, подтверждают автоматическую мысль.

4. Сама автоматическая мысль представляет собой обобщенную когницию: основополагающее убеждение (наподобие «Я беспомощен/Меня никто не любит/Я ничего не стою»).

5. Клиент понимает, что автоматическая мысль искажена, но только на интеллектуальном уровне, а не на эмоциональном.

6. Автоматическая мысль является частью паттерна дисфункционального мышления.

Один терапевт по имени Эндрю, находившийся под моей супервизией, имел на тот момент достаточно мало опыта. Когда он занимался лечением Маргарет, страдающей социальным тревожным расстройством, он допустил несколько ошибок. В частности, клиент не вербализовал основную автоматическую мысль или образ. У Маргарет было несколько автоматических мыслей, но высказала она только одну. Когда Эндрю помог ей оценить эту мысль, она испытала лишь незначительное снижение уровня тревожности. Нужно было расспросить ее более тщательно перед тем, как оценивать первую же автоматическую мысль.

В другой ситуации клиентка отреагировала на автоматическую мысль поверхностно. Маргарет подумала: «Мой коллега будет критиковать меня». Вместо тщательной оценки этой мысли она просто ответила: «Вероятно, он этого не сделает». Такой ответ оказался малоубедительным, и уровень тревожности не снизился.