Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Если я расстроена, то проверяю достоверность моих мыслей и прибегаю к технике решения проблемы. Однако иногда я продолжаю думать дисфункционально. Так происходит, когда я не могу решить какую-либо проблему (по крайней мере, в данный момент) или раздражена тем, что не способна ничего изменить. Если исследование мыслей не помогает, я сосредотачиваюсь на чем-то другом. Я говорю себе: «Думать об этом прямо сейчас неконструктивно. Нет ничего страшного в том, что я чувствую себя ___________________ (нервной, раздраженной и т. д.). Нужно просто сосредоточиться на том, что я делаю (или заняться значимой деятельностью)». Полагаю, вы делаете так же. Обучите клиентов отслеживать негативные аффективные реакции и смещать фокус внимания на что-либо другое.

Полезная деятельность, приносящая удовольствие, расслабление, уход за собой, упражнения по осознанности упоминаются на многих интернет-ресурсах. К примеру, клиенты могут сосредоточиться на текущей задаче, переживаниях «здесь и сейчас» (особенно если они руминируют о прошлых ситуациях или у них обсессии о событиях будущего), телесных ощущениях или дыхании, своих устремлениях и плане по их достижению. Они могут заняться различными делами: общаться с другими людьми, серфить в интернете, играть в компьютерные игры, публиковать и читать сообщения в социальных сетях, выполнять работу по дому, делать зарядку, принимать ванну, практиковать медитацию.

Эйб часто прокручивал в голове ошибки, которые он, по его мнению, совершил в прошлом, кроме того, его беспокоило финансовое положение. Когда мы определили, что руминивание не несет в себе никакой пользы, я обучила его практике осознанности с фокусированием внимания на дыхании и помогла составить (в письменном виде) список того, на чем он мог бы фокусировать внимание.

Релаксация

Многим клиентам (особенно тем, кто испытывает телесное напряжение) принесет пользу обучение методикам релаксации, описанным в ряде работ (Benson, 1975; Davis et al., 2008; Jacobson, 1974). Существует несколько видов расслабляющих упражнений, включая прогрессивную мышечную релаксацию (ПМР), образное представление, а также медленное и/или глубокое дыхание. ПМР предполагает попеременное напряжение и расслабление групп мышц. Образное представление подразумевает воображаемое состояние расслабленности, спокойствия и ощущения безопасности в определенной обстановке, например на безлюдном пляже. Также вы можете обучить клиентов некоторым дыхательным техникам (инструкции можно найти в интернете). Предложите клиенту выполнить одно или несколько упражнений на сессии (он может записать на телефон и самостоятельно заниматься дома каждый день.)

Клинические советы

У некоторых клиентов после выполнения релаксационных упражнений наблюдается парадоксальный эффект – возбуждение. Они становятся более напряженными и тревожными (Barlow, 2002; Clark, 1989). Вы можете использовать этот опыт как один из этапов обучения. Спросите: «Что может случиться, если вы будете продолжать выполнять это упражнение?» Затем предложите им продолжить техники расслабления, чтобы выяснить, в какой степени их страхи сбываются, если сбываются вообще.

Отработка навыков

Многие клиенты, находящиеся в депрессии, утрачивают некоторые навыки, включая навыки коммуникации, поведения на собеседовании, планирования бюджета, управления своим временем и пр. Когда вы заметите у клиента подобный дефицит навыков, приведите рациональные доводы для его устранения и примите совместное решение. Опишите навык и продемонстрируйте его на сессии. В обучении клиентов помогут руководства по КПТ (список которых приведен по адресу: www.abct.org/SHBooks).

При обнаружении препятствия или проблемы нужно отличать дефицит навыков от когниций, мешающих пользоваться уже приобретенными навыками. Вы можете задать вопрос: «Если бы вы были уверены в благополучном исходе терапии, что бы вы сделали или сказали?» Если получите разумный ответ, это означает, что в данном случае требуется не отработка навыков, а только когнитивная реструктуризация. Например, мысль «Что, если я совершу ошибку?» может заставить клиента избегать выполнения той задачи, с которой он прекрасно справляется. Мысль «Если я буду ограничивать ребенка, то он больше не будет меня слушаться» может привести к попустительскому отношению к воспитанию. Тем не менее такие клиенты могут обладать вполне адекватными навыками.

Клинические советы