Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Джудит: (Рисует лестницу.) Итак, вам требуется совершать шаг за шагом, как будто вы поднимаетесь по лестнице. Не нужно пытаться сделать все сразу. Вы начинаете здесь (указывает на нижнюю ступеньку), поговорив с соседкой. Затем продумываете, сколько сможете платить за аренду. Потом занимаетесь поисками вариантов в интернете, назначаете встречу для осмотра первой квартиры. Приезжаете и осматриваете ее. Затем делаете то же со второй. Начав здесь (снова указывает на нижнюю ступеньку), вы каждый раз поднимаетесь на одну ступеньку (рисует стрелку от нижней ступеньки к следующей). Перед тем как подняться на следующую ступеньку, вы почувствуете удовлетворение от выполнения предыдущего шага. Вы не прыгаете отсюда (указывает на нижнюю ступеньку) сразу сюда (указывает на верхнюю ступеньку). Хорошо?

Рис. 19.2. Аналогия с лестницей

Мария: Угу.

Джудит: Каждый раз, когда будете думать о конечной цели, напоминайте себе об этой лестнице, особенно о той ступеньке, на которой находитесь в данный момент, а также о том, что за один раз вам нужно делать только один шаг. Как вы думаете, это поможет справиться с тревожностью?

Экспозиция

Излюбленной компенсаторной стратегией депрессивных и тревожных клиентов является избегание. Определенная деятельность может вызывать у них чувство безнадежности («Нет никакого толку звонить друзьям. Они не захотят меня видеть») или страх («Если я это сделаю, случится что-то ужасное»). Избегание может быть довольно очевидным – его демонстрируют, например, те, кто проводит много времени в постели, пренебрегая уходом за собой, работой по дому, общением и повседневными делами. Может оно иметь и скрытую форму – она свойственна людям, которые проявляют социальную тревожность, избегая устанавливать зрительный контакт, улыбаться другим людям, поддерживать отвлеченную беседу или высказывать свое мнение. Эти способы избегания являются поведением, обеспечивающим безопасность (Salkovskis, 1996). Клиенты уверены, что такое поведение поможет избежать тревоги и событий, которые их страшат.

Избегание, как правило, приносит немедленное облегчение (и тем самым выступает как средство подкрепления), но в итоге усугубляет проблемы. У клиентов нет возможности проверить свои автоматические мысли и получить опровергающие их доказательства. Если они демонстрируют тревожность и избегание, нужно предоставить им рациональные доводы в пользу экспозиции. Вот как можно использовать традиционный подход КПТ:

Терапевт: Давайте поговорим о том, как перестать избегать ____________ [пугающая ситуация]. Исследования показывают, что преодолеть страх ____________ можно, если встретиться с ним лицом к лицу – постепенно или сразу. Я знаю, что у вас живут кошки. Их вы, конечно, не боитесь. Но если бы боялись, как можно было бы преодолеть этот страх? Начать можно было бы с просмотра картинок или видеороликов с кошками. Мы могли бы заниматься этим до тех пор, пока вы не осознали бы, что ваши предположения относительно кошек были неверными. Весьма вероятно, что тогда ваша тревожность снизилась бы. (Пауза.) Вы следите за моей мыслью?

Клиент: Да.

Терапевт: После этого вы могли бы прийти к кому-то, у кого есть кошка, и поиграть с ней. Смысл в том, что степень избегания можно снизить, чтобы узнать, насколько достоверны ваши предположения о кошках. Кроме того, вы узнаете, насколько устойчивы к тревожности.

Можете создать иерархию ситуаций, которых избегает клиент. Пусть он оценит, какую тревогу у него вызовет каждая ситуация (по шкале от 1 до 100 или от 1 до 10), и запишет, начиная с ситуации, вызывающей самую высокую тревогу. Затем выясните, над какими действиями ему хотелось бы поработать на следующей неделе. Обычно клиенты предпочитают начинать с ситуаций, вызывающих меньше тревоги (примерно на уровне 30 %). Однако некоторые намерены погрузиться в самую тревожную ситуацию. Если экспозиция проходит успешно, это заметно ускоряет лечение.

В терапии, ориентированной на восстановление, экспозиция привязывается к ценностям и устремлениям клиента. Вот что вы можете сказать:

«Насколько я знаю, для вас важно иметь возможность навещать внучку, но, похоже, вам мешает компенсаторная стратегия избегания. Хотите ли вы на этой неделе сделать первый шаг к совершению долгих поездок на машине? Вы можете поехать туда, где ваша тревожность возрастет лишь ненамного, а можете выбрать место, которое, напротив, вызовет повышенную тревогу».