Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Когда вы формально или неформально определите ситуацию для экспозиции, попросите клиента выполнять это действие каждый день (если это возможно) и оказываться в данной ситуации, пока он не удостоверится в том, что то, чего он боится, не наступит (Craske et al., 2014). Наша задача – сделать так, чтобы клиент был уверен в следующем: «Это не опасно. Мне необязательно этого избегать. Если даже все закончится плохо, я с этим справлюсь». При наличии возможности проведите экспозицию в вашем кабинете либо сопроводите клиента туда, где он может в ней поучаствовать.

И вы, и клиент должны быть настороже, чтобы не допустить проявления избегающего поведения, обеспечивающего безопасность. Он не должен думать: «Хорошо, что я [воспользовался поведением, обеспечивающим безопасность], иначе могло случиться что-то плохое». Предложите ему во время нежелательной для него ситуации спросить себя: «Не делаю ли я чего-либо, чтобы избежать [нежелательных последствий] или сделать менее вероятным [пугающий меня исход]?» Также попросите следить за автоматическими мыслями после каждой экспозиции. Клиент должен отмечать дисфункциональные когниции наподобие «Сегодня я справился с тревогой, но в следующий раз могу не справиться». На следующей сессии, если клиент успешно прошел экспозицию и сделал конструктивные выводы, можно выбрать следующую ситуацию, которая вызывает тревогу.

Часто полезно задействовать экспозицию в воображении. Попросите клиента представить себе, что он оказался в некой ситуации или занимается какой-либо деятельностью, при наличии двух условий:

1. Клиент боится даже легкой экспозиции.

2. Когда нецелесообразно проводить регулярные экспозиции.

Клиент может также проходить экспозицию с использованием виртуальной реальности с «виртуальным» сценарием тестирования событий, связанных с его страхами.

Если вы попросите клиента заполнить ежедневный журнал для отчета (рис. 19.3), он с большей вероятностью будет выполнять ежедневную работу в соответствии с иерархией уровней воздействия. Это может быть простой список, включающий дату, вид деятельности и уровень тревоги. Вы можете также предложить записать и затем вычеркнуть те ожидания, которые не оправдались. В дальнейшем это напомнит клиенту, что многие его мысли были неточными или надуманными.

Клиенты могут бояться, а затем избегать следующих стимулов:

• переживание сильных эмоций;

• мысли о расстраивающих или пугающих ситуациях;

• болезненные воспоминания;

• физиологическое возбуждение;

• физическая боль.

Таким клиентам обычно помогают упражнения на осознанность (см. главу 16), с которой они примут участие в поведенческих экспериментах с проведением экспозиции ситуаций, включающих стимулы тревоги, и так проверят свои опасения и страхи.

Клинические советы

Если клиенты боятся проведения экспозиции, вы можете позволить им поначалу использовать обезопашивающее поведение, например проезжать в автомобиле по мосту не в одиночку, а с попутчиком. Однако следующим шагом должно быть участие в ситуации без избегающего поведения обеспечения безопасности.

Несмотря на подробный рассказ о технике экспозиции, вам может потребоваться дополнительная информация. Подробное описание процесса разработки иерархии для случая агорафобии можно найти в различных источниках (например, Goldstein & Stainback, 1987). Dobson & Dobson (2018) описывают планы эффективных сеансов экспозиции, возможные цели, а также факторы, снижающие эффективность экспозиции.

Рис. 19.3. Журнал экспозиции

Ролевая игра

Эту технику можно использовать во многих целях. В книге описаны различные ролевые игры, в том числе для обнаружения автоматических мыслей, выработки адаптивного ответа, изменения промежуточных и глубинных убеждений. Применение ролевых игр также эффективно при обучении навыкам общения и их отработке.

У некоторых клиентов социальные навыки неразвиты в принципе. Другие владеют навыками только одного вида общения (например, на работе, но не дома, или наоборот), но неспособны адаптироваться к другим ситуациям. Эйб относительно хорошо показал себя в ситуациях, в которых требуется проявить заботу и сочувствие. Я спросила его: «Если бы вы были уверены в том, что ваша двоюродная сестра воспримет это спокойно, что вы сказали бы ей о том, что ваши планы в последнюю минуту изменились?» Эйб не знал, что ответить. У него не было соответствующего навыка. Поэтому мы провели несколько ролевых игр. Вначале я исполнила роль Эйба, затем он сыграл самого себя. После этого я узнала у него, может ли что-либо помешать ему провести подобный разговор с двоюродной сестрой. Он ответил: «Она может подумать, что я осуждаю ее». В данном случае у Эйба обнаружились и мешающие когниции, с которыми нам надлежало работать.

Использование техники «пирога»