Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Если у вас с клиентом запланировано ограниченное число сессий, обсудите постепенное завершение терапии за несколько недель до окончания курса. Если количество сессий неограниченно, начните обсуждение, когда клиенту станет хотя бы немного лучше и он научится эффективно использовать приобретенные навыки. Ваша цель заключается не в том, чтобы решить все проблемы клиента или помочь достичь всех его целей (если вы чувствуете свою ответственность за это, то рискуете вызвать или усилить зависимость, лишить клиента возможности укрепить его навыки).

Примите совместное решение встречаться реже: начните проводить сессии не каждую неделю, а через неделю. Если через пару сессий вы поймете, что все идет хорошо, назначьте следующую встречу через три или четыре недели. Перед завершением терапии нужно провести несколько сессий периодичностью раз в месяц и несколько разнесенных во времени бустерных сессий.

Опасения по поводу завершения курса терапии

Многие клиенты с готовностью соглашаются сократить частоту встреч, но некоторые могут почувствовать тревогу. Если это произойдет, попросите их перечислить (или записать) преимущества и недостатки уменьшения частоты их визитов (рис. 21.2). Если клиенты затрудняются назвать преимущества, займитесь вначале недостатками, а для преимуществ используйте направляемое открытие. Затем помогите клиентам переосмыслить выявленные недостатки. Некоторые клиенты, такие как Мария, могут отреагировать бурно, и вам нужно уделить этой реакции внимание.

Рис. 21.2. Преимущества и недостатки завершения курса терапии

Джудит: На нашей предыдущей встрече мы говорили о том, чтобы в порядке эксперимента уменьшить частоту наших терапевтических сессий. Думали ли вы о том, чтобы встречаться не каждую неделю, а в два раза реже?

Мария: Думала. Это меня сильно встревожило.

Джудит: О чем вы подумали?

Мария: А если случится что-то такое, с чем я не смогу справиться? Если депрессия усилится, я этого не вынесу.

Джудит: Ответили ли вы на эти мысли?

Мария: Да, я прочитала терапевтические заметки. Это ведь не означает, что терапия закончится навсегда. Вы говорили, что я могу позвонить вам и прийти, если будет нужно.

Джудит: Верно. Представляли ли вы себе конкретную ситуацию, которая могла бы оказаться для вас трудной?

Мария: Нет, не представляла.

Джудит: Тогда давайте сейчас попробуем представить.

Мария: Хорошо.

Мария представила, как ссорится с лучшей подругой. Она выявила автоматические мысли и отреагировала на них, а потом составила конкретный план дальнейших действий.

Джудит: Давайте поговорим о второй автоматической мысли, которая возникла у вас, – о том, что, если депрессия усилится, вы этого не вынесете.

Мария: Ну, наверное, это не совсем правда. Я, конечно, вынесу. Но мне будет трудно.

Джудит: Давайте предположим, что депрессия усилилась, а до следующей сессии еще полторы недели. Что вы можете сделать?

Мария: Я могу сделать то же, что делала около месяца назад, когда вы были в отпуске. Перечитать терапевтические заметки, оставаться активной… Где-то в моих заметках есть список того, что можно сделать.

Джудит: Сможете найти его на этой неделе?

Мария: Да.

Джудит: Хорошо. Давайте занесем в план действий поиск списка и создание рабочего бланка для двух мыслей: «Случится что-то, с чем я не смогу справиться» и «Если депрессия усилится, я этого не вынесу».

Мария: Хорошо.

Джудит: Какие еще мысли по поводу сокращения числа сессий у вас есть?

Мария: Только то, что мне будет не хватать бесед с вами каждую неделю.

Джудит (искренне): Мне тоже будет их не хватать. (Пауза.) Есть ли еще кто-то, с кем вы можете поговорить?

Мария: Ну, могу позвонить Ребекке. И, наверное, брату.

Джудит: И то и другое – хорошая идея. Не хотите ли записать и их?

Мария: Хочу.

Джудит: И наконец, помните ли вы, что мы собирались поэкспериментировать с частотой сессий? Если вам это не понравится, позвоните мне – и мы назначим встречу раньше, чем планировали.

Сеансы самостоятельной терапии

Несмотря на то что многие клиенты не проводят формальных сеансов самотерапии, тем не менее бывает полезно обсудить ее план (рис. 21.3) и поощрять ее использование. Если практиковать самотерапию на фоне завершающихся сессий обычной терапии, клиенты с большей вероятностью продолжат заниматься самотерапией после окончания курса лечения. На этом пути их могут поджидать различные проблемы: недостаток времени, непонимание того, что нужно делать, мысли-помехи (например: «Это слишком большой объем работы», «Мне это не нужно», «Я не смогу справиться сам»). Помогайте клиентам отвечать на когниции и в дополнение к этому формулируйте преимущества самотерапии.

• Терапия по-прежнему продолжается, но так, как удобно клиентам, и без обязательств; у них есть новоприобретенные инструменты для работы, которыми можно пользоваться при необходимости.