Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

При работе с клиентами нередко возникают различные проблемы. Даже умудренные опытом специалисты сталкиваются со сложностями, устанавливая терапевтические отношения, концептуализируя затруднения клиента или последовательно работая над достижением совместных целей. От вас не требуется быть способным помочь каждому клиенту. За всю свою карьеру я определенно не смогла помочь каждому человеку, который входил в мой кабинет. Неразумно ожидать, что у вас никогда не возникнет проблем в работе. Напротив, разумно развивать ваши навыки обнаружения и конкретизации проблем, концептуализации их возникновения и разработки плана их решения.

Логично рассматривать проблемы или тупики в терапии как повод для уточнения вашей концептуализации клиента. Кроме того, сложности, возникающие по ходу терапии, часто дают толчок к решению тех проблем, с которыми клиент сталкивается за пределами кабинета. Наконец, трудности при работе с одним клиентом дают вам возможность отточить мастерство, повысить гибкость, расширить горизонты и компетенцию при взаимодействии с другими клиентами.

В этой главе описаны особенности выявления трудностей в лечении, а также концептуализации и решения этих проблем. Вы найдете ответы на следующие вопросы:

Как распознать проблемы в лечении?

Как концептуализировать проблемы?

Трудности какого типа могут возникнуть?

Что делать, если зашли в тупик?

Как решить возникшие проблемы?

Обнаружение проблемы

Проблему можно обнаружить несколькими способами:

• Получать обратную связь от клиента (либо «несанкционированную», либо запрошенную вами) во время и в конце сессии.

• Периодически просить клиента подвести итоги тому, о чем вы говорили на сессии, и проверять уровень его понимания и степень согласия с вами.

• Отслеживать улучшения по результатам тестов и субъективным сообщениям клиента, измерять прогресс в отношении достижения целей.

• Разбирать записи терапевтических сессий самостоятельно, с коллегами или супервизором, анализируя в соответствии со Шкалой оценки когнитивной терапии (beckinstitute.org/CBTresources).

Получите разрешение клиента на запись терапевтических сессий и ее последующий разбор с коллегой, опытным КПТ-терапевтом или супервизором. Обычно получить согласие не составляет труда, если описать ситуацию в позитивном ключе:

«Я хотел бы предложить вам необычную возможность, которую предлагаю только некоторым клиентам [только вам]. Не стесняйтесь сказать “да” или “нет”. Время от времени я буду записывать наши сессии, чтобы [мой супервизор] и я могли прослушать их и проанализировать, как работать более эффективно. Если мы будем записывать наши сессии, [мой супервизор] сможет внести свой вклад в наше с вами дело. Ваше имя я сохраню в тайне, и сразу после прослушивания мы уничтожим запись. (Пауза.) Не возражаете, если мы начнем записывать сейчас? Если поймете, что вам некомфортно, мы всегда можем выключить запись или стереть в конце сессии».

Концептуализация проблем

Обнаружив проблему, постарайтесь понять особенности внутреннего мира клиента. Каким он видит себя, других, окружающую реальность? Как обрабатывает полученный опыт? Какие препятствия могут мешать его способности более функционально смотреть на собственные трудности? Будьте бдительны при появлении у вас автоматических мыслей, обвиняющих клиента (например, «Он сопротивляется/манипулирует мной/немотивирован»). Подобное навешивание ярлыков может снизить ваше чувство ответственности и стать помехой при решении клиентом проблем. Вместо этого задайте себе вопрос:

Что сказал (или не сказал) либо сделал (или не сделал) клиент на сессии (или между сессиями), что представляет собой проблему?

Этот же вопрос вы можете задавать себе, чтобы выявить ошибки, которые могли допустить.

Затем в идеале нужно проконсультироваться с супервизором, который прослушал запись всей сессии. Без сомнения, вам понадобится помощь, чтобы определиться, с чем связана проблема – с дисфункциональными когнициями и поведением клиента, вашими ошибками, особенностями лечения (формат терапии, частота сессий) или внешними факторами (органическое заболевание, токсичное психологическое окружение дома или на работе, прием неэффективных медицинских препаратов, пагубные привычки, отсутствие необходимого дополнительного лечения; J. S. Beck, 2005).

Если вы выявили проблему, решение которой требует изменения ваших действий, концептуализируйте уровень, на котором она произошла:

техническая проблема (вы использовали неподходящую технику или применяли ее неправильно);

сложная проблема с сессией в целом (вы корректно выявили дисфункциональную когницию, но не смогли эффективно провести интервенцию);

• проблема, повторяющаяся на протяжении нескольких сессий (например, разрыв в сотрудничестве).

Типы проблем

Проблемы обычно возникают в одной или нескольких следующих категориях:

1. Диагноз, концептуализация, планирование лечения.