Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Мария (со вздохом): Не знаю. Может быть, ей нездоровилось.

Джудит: Или она слишком устала.

Мария: Может, и так.

Джудит: С текущей точки зрения, как вы думаете, что наиболее вероятно? Можно ли сказать, что она систематически обманывала вас и всячески показывала, что ей наплевать?

Мария (подумав): Наверное, нет.

Джудит: Очень важно, что вы это осознали! Может быть, у вас есть некое предубеждение, будто людям нет до вас дела, хотя в реальности все не так? (Пауза.) Как думаете, это возможно?

Мария: Точно не скажу.

Джудит: Хорошо, давайте просто держать это в уме. Я запишу на случай, если эта проблема снова всплывет.

Мария: Ладно.

Управление негативными реакциями по отношению к клиентам

Вы и ваши клиенты оказываете взаимное влияние друг на друга (Safran & Segal, 1996): вы тоже с большой вероятностью будете привносить в общение свои убеждения о самих себе, других людях, об отношении к терапевтической сессии, ваши характерные поведенческие копинг-стратегии. Если в ходе сессии запускаются ваши негативные глубинные убеждения, ваша реакция может оказаться неконструктивной – и клиент в ответ может прибегнуть к неконструктивной копинг-стратегии.

Например, один терапевт, который находился под моей супервизией, полагал, что некомпетентен. Во время сессий у него возникали мысли наподобие «Я не понимаю, что делаю» – и он стал пассивным. Его клиент начал ощущать дискомфорт от постоянного молчания и отчитал его, что только усилило убеждение в некомпетентности. Другая терапевт, полагавшая, что она некомпетентна, рассердилась на клиента, который не соглашался с ней (на ее взгляд, это подразумевало, будто она не знает, о чем говорит). Клиент обвинил во всем себя и заработал дистресс. Вот почему так важно иметь точную когнитивную концептуализацию убеждений и поведения как клиента, так и вас самих, а также учитывать взаимное влияние.

Вот что я бы хотела, чтобы вы делали в начале каждого рабочего дня. Взгляните на ваше расписание и спросите себя: каких клиентов я не хочу сегодня видеть? Когда на ум придет хотя бы один клиент, примените к себе техники КПТ. Выявите когниции, связанные с этим клиентом, и выполните одно (или более) из следующих действий:

• Оцените когниции в отношении клиента и отреагируйте на них; создайте копинг-карту.

• Проверьте ваши ожидания насчет клиента. Работайте над тем, чтобы принять его самого и его ценности такими, какие они есть.

• Проверьте ваши ожидания от самих себя. Удостоверьтесь, что они реалистичны.

• Определите вашу обеспокоенность и проведите концептуализацию. Что может сказать или сделать (либо не сказать или не сделать) клиент на сессии (или между сессиями), что окажется проблемой? Какие убеждения могут лежать в основе такого поведения?

• Развивайте необоронительное поведение и любознательность.

• Проводите разбор и решение проблем сами или с коллегами/супервизорами.

• Устанавливайте разумные ограничения в общении с клиентом.

• Работайте над тем, чтобы принять свой эмоциональный дискомфорт.

• Выполняйте упражнения на протяжении дня (например, глубокое дыхание, практика осознанного наблюдения), помогут также прогулки, звонок другу.

Помню, как работала над собой, когда впервые приступила к лечению клиентки с нарциссическим расстройством личности. Перед сессиями я нервничала и иногда мечтала о том, чтобы она пропустила недельку-другую. Меня преследовала мысль: «Она меня спровоцирует, а я не буду знать, что ответить». У меня была масса свидетельств тому, что она намерена каким-либо образом унизить меня. На предыдущих сессиях она ставила под сомнение мои опыт и знания. Она сказала мне, что думает, будто умнее меня. Раскритиковала даже обстановку моего кабинета. Мне пришлось напомнить себе, что ее провокационные утверждения были копинг-стратегией, потому что она пока не знала, что я не унижу ее и не заставлю чувствовать себя ущербной. Другими словами, она не чувствовала себя со мной в безопасности.

Я осознала, что могу ответить на некоторые провокационные утверждения фразой: «Хорошо, что вы мне это сказали» и следом спросить: «Если это так, что в этом плохого?» Если бы она сказала: «Да ничего», я могла бы поставить себе мысленную заметку о том, что произошло, и вернуться к обсуждению, которое мы вели до этого. Если бы она продолжила провокацию (например: «Мне нужен такой терапевт, который был бы умнее меня»), я могла бы спросить: «Можем ли мы поработать еще на нескольких сессиях, чтобы у вас было больше информации?» В любом случае это был звоночек, что может активизироваться мое убеждение о собственной некомпетентности, и я приготовилась к защите в необоронительной манере. Мысленные приготовления помогли мне подходить к нашим сессиям с любознательностью, а не с ужасом («Интересно, что она сделает сегодня, чтобы чувствовать себя в безопасности?»).