Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

В ходе первой сессии проведите психообразование в необходимом объеме. Обзор актуальных концепций приведен в буклете Coping with Depression (J. S. Beck, 2020), который можно рекомендовать в качестве одного из пунктов плана действий.

Оценка настроения

В начале сессии поприветствуйте клиента и оцените его настроение. Исследования показывают, что результаты работы повышаются, если терапевт вместе с клиентом постоянно следит за прогрессом лечения и использует обратную связь для его улучшения (Miller et al., 2015). Можно взять опубликованные материалы, например шкалу депрессии Бека (Beck Depression Inventory-II (Beck et al., 1996)), шкалу тревоги Бека (Beck Anxiety Inventory (Beck & Steer, 1993a)) и шкалу безнадежности Бека (Beck Hopelessness Scale (Beck & Steer, 1993b)). Кроме того, можно воспользоваться общедоступными материалами, например Опросником здоровья пациента (Patient Health Questionnaire (PHQ-9; www.integration.samhsa.gov/images/res/PHQ%20-%20Questions.pdf) или Шкалой генерализованного тревожного расстройства (Generalized Anxiety Disorder Scale (GAD-7; www.integration.samhsa.gov/clinical-practice/gad708.19.08cartwright.pdf)). Если клиент не готов заполнить эти опросники, обратите внимание на его настроение. Для этого попросите по шкале от 0 до 10 оценить свое самочувствие: «10 обозначает самое подавленное состояние, в котором вы когда-либо находились, 0 обозначает совершенно не подавленное состояние. Насколько сильной была ваша депрессия на прошедшей неделе?» Полезно также попросить клиента оценить свое благополучие (как это сделано на примере диалога ниже).

Особенно важно оценить степень склонности клиента к суициду (и/или импульсы к агрессии или убийству). Завышенные показатели могут говорить о том, что клиент подвержен риску. Если это так, проведите оценку рисков (Wenzel et al., 2009), чтобы определить, нужно ли отвести следующую часть сессии (или сессию в целом) на разработку плана обеспечения безопасности клиента. Может также понадобиться проверить наличие у клиента других проблем, таких как бессонница, симптомы тревожности и импульсивное поведение. Они могут иметь существенное значение для составления повестки сессии. Преимущество заполнения клиентом опросников в том, что можно быстро получить представление об их проблемах без дополнительных вопросов.

Если вы используете опросники по симптомам, попросите клиента также дать субъективную оценку («Как вы чувствовали себя на этой неделе?») и сравните ее с объективной оценкой по шкалам. Независимо от того, как вы измеряете настроение, убедитесь, что клиент говорит именно о настроении за неделю, а не о текущем дне. Оповестите клиента о том, что собираетесь оценивать его настроение каждую неделю. Вы можете сказать следующее: «Мне хотелось бы, чтобы вы приходили на каждую сессию за несколько минут до ее начала, чтобы заполнить эти опросники. [Предлагаете разумное обоснование.] Они помогут мне быстро оценить то, как вы чувствовали себя в течение прошедшей недели, хотя и буду всякий раз просить вас описать ваше самочувствие своими словами».

Как вы увидите далее, я начинаю сессию с оценки настроения Эйба. По мере того как он говорит, я быстро просматриваю его отметки на шкалах PHQ-9 и GAD-7, которые он оставил непосредственно перед сессией. Я прошу его оценить его благополучие. (Хочу убедиться, что мы не только снижаем уровень депрессии и тревожности, но и помогаем улучшить общее самочувствие.)

Джудит: Здравствуйте, Эйб. Как вы себя чувствуете сегодня?

Эйб: Да не особо.

Джудит: Не очень хорошо?

Эйб: Да.

Джудит: Можно я взгляну на опросники, которые вы заполнили?

Эйб: Конечно.

Джудит: Спасибо, что заполнили их. [Повторяет обоснование.] Как я уже упоминала на прошлой неделе, они помогут нам обоим убедиться в том, что со временем вы делаете успехи. (Глядя в опросники.) Давайте посмотрим. Каково ваше настроение сейчас по сравнению с настроением на прошедшей неделе?

Эйб: Примерно такое же.

Джудит: Да, об этом говорят и опросники. Вот в этом, который измеряет уровень депрессии (показывает PHQ-9), и на прошлой, и на этой неделе отмечено 18, а в этом, измеряющем уровень тревожности (показывает GAD-7), по-прежнему отмечено 8. (Пауза.) А как бы вы оценили свое ощущение благополучия на прошлой неделе? Ноль означает отсутствие благополучия, а 10 – наибольшее ощущение благополучия, которое вы когда-либо испытывали.

Эйб: Думаю, где-то 1.

Клинические советы

Оценка настроения должна быть краткой. Если клиенты углубляются в подробности, вы можете, извинившись за то, что перебиваете их, сказать одну из следующих фраз:

• Можете ли вы охарактеризовать свое самочувствие на этой неделе одним-двумя предложениями?

• Можем ли мы включить ваше самочувствие в повестку сессии и заняться им через несколько минут?

Проверка приема лекарств и других методов лечения