Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Если для того, чтобы справиться с психологическими трудностями, клиент принимает медикаментозные средства, нужно провести краткую оценку соблюдения им назначений врача, а также возможных проблем и побочных эффектов. Здесь важно сформулировать вопрос с акцентом на количество приемов: «Сколько раз на этой неделе вам удалось принять назначенное [таким-то врачом] лекарство?» (а не «Принимали ли вы лекарства на этой неделе?») (Предложения по контролю соблюдения приема лекарств см.: J. S. Beck, 2001; Sudak, 2011.)

Если клиент получает медикаментозное лечение или иные виды терапии (например, электрошоковую терапию, транскраниальную магнитную стимуляцию или другую терапию для стимуляции мозга), вам нужно получить его разрешение, чтобы обмениваться информацией с врачом, который проводит лечение. Если клиенты обеспокоены такими проблемами, как побочные эффекты лекарств, дозировка, лекарственная зависимость или поиск альтернативных медикаментов, помогите им составить список вопросов к лечащему врачу и предложите записать его ответы. Если клиент не принимает лекарства, но вы полагаете, что налицо фармакологическое или иное воздействие, можете предложить ему пройти общемедицинскую или психиатрическую консультацию.

Клинические советы

В определенных ситуациях полезно предложить клиенту не начинать курс приема лекарств или дополнительного лечения сразу же, а вначале получить больше информации и только потом принимать решение.

Составление исходной повестки сессии

В идеале составлять повестку сессии нужно оперативно. Если вы рассказываете клиенту про структуру нынешней сессии, он чувствует себя более комфортно. Приводя рациональные доводы, вы делаете терапию более понятной, а это позволяет вовлечь его в процесс лечения.

Джудит: [предлагает сотрудничество] Если вы не возражаете, давайте составим повестку сессии. [Приводит обоснование.] Мне нужно выявить наиболее важные для вас моменты – и тогда мы вместе решим, на что потратить время. Поскольку это наша первая сессия, нам нужно многое прояснить, поэтому у нас не так много времени на обсуждение повестки сессии. Мы сможем заняться ею вплотную на следующей неделе. (Пауза.) Вас это устраивает?

Эйб: Да.

Джудит: Вы видите, что я постоянно делаю заметки [приводит обоснование]. Это для того, чтобы запомнить, на что нужно обратить внимание. Дайте мне, пожалуйста, знать, если это будет вас беспокоить.

Эйб: Хорошо.

Затем вы перечисляете пункты повестки сессии.

Джудит: Прежде всего мне хотелось бы узнать, что происходило между прошлой и нынешней сессиями [приводит обоснование], чтобы понять, есть ли еще какие-либо важные вещи, которые нам нужно обсудить сегодня. Также мне хотелось бы посмотреть, какие задания из плана действий вам удалось выполнить, и затем немного поговорить о вашем диагнозе.

Эйб: Хорошо.

Джудит: Далее мы поставим цели и, если останется время, поговорим о том, что вы можете сделать в рамках нового плана действий. Либо начнем работать над достижением одной из ваших целей. (Пауза.) В конце сессии я жду от вас обратную связь. (Пауза.)

Эйб: Хорошо.

Джудит: [выясняет у Эйба возможные пункты повестки сессии] Есть ли еще что-то, что вы хотели бы уточнить или о чем хотели бы поговорить?

Эйб: Нет, я думаю, хватит. Этого достаточно.

Имейте в виду, что во время сессии могут возникнуть потенциально важные поводы для обсуждения. Примите совместное решение, продолжать ли говорить о новой проблеме или вернуться к изначальной повестке.

Последние значимые события и обзор плана действий

В рамках традиционной КПТ вопрос клиенту о последних новостях обычно звучал так: «Что произошло между прошлой и нынешней сессиями, о чем мне нужно знать?» Это неизбежно приводило к тому, что клиент начинал ворошить негативные переживания, особенно на ранних стадиях лечения. Гораздо конструктивнее спрашивать: «Что произошло хорошего?» Как вы увидите далее, в КТОВ (Beck et al., в печати) нужно начинать с позитивного опыта и помогать клиентам делать адаптивные выводы. Обсуждение последних новостей часто пересекается с разбором плана действий.

Джудит: Вы знаете, Эйб, когда человек находится в подавленном состоянии, он обычно не может отделаться от мыслей о своих проблемах [приводит обоснование]. Поэтому важно сконцентрироваться на том, что происходит сейчас. Можете ли вы вспомнить прошедшую неделю и рассказать мне, что у вас получилось лучше всего?

Эйб (подумав): Лучше всего было, когда я сводил своего внука Итана поесть мороженого.

Джудит: То есть вам удалось сделать это?

Эйб: Да.

Джудит: [дает положительное подкрепление] Прекрасно. Это ведь был один из пунктов вашего плана действий.

Эйб: Да. Все прошло здорово.

Джудит: [побуждает к диалогу, чтобы поднять настроение Эйба] И как? Полакомились мороженым?

Эйб: Да.

Джудит: Итан хорошо провел время?

Эйб: Думаю, да.

Затем я прошу Эйба сконцентрироваться на этом опыте и сделать позитивные выводы и об опыте, и о нем самом.