Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Клинические советы

Важно, чтобы клиенты уделяли все свое внимание той деятельности, которой они заняты. Если их беспокоят депрессивные руминации или навязчивые мысли, то маи́ндфулнесс (см. главу 16) может им помочь фокусировать внимание на непосредственном опыте, чтобы позволить мыслям «приходить и уходить».

Подводя итоги

Составление графика активности имеет большое значение в терапии депрессии. Многим клиентам требуются рациональные доводы, напоминание об их устремлениях, указания по выбору и планированию активности, инструкции, как сконцентрироваться на выполнении заданий (и как восстановить концентрацию, если внимание рассеивается), а также ответы на предполагаемые автоматические мысли, которые могут помешать выполнению запланированного, ощущению овладения действием или чувству удовлетворенности. Терапевту часто приходится быть настойчивым. Пациентам с изначально низким уровнем активности пойдет на пользу, если они научатся планировать ежедневные дела с возрастающим уровнем активности и придерживаться этого графика. Пациентам, которые скептически относятся к планированию, нелишне провести поведенческие эксперименты для тестирования своих представлений и проверки автоматических мыслей на достоверность, сравнив предположения с реальностью.

Вопросы для размышления

Почему планирование активности важно для большинства депрессивных клиентов? Как можно концептуализировать относительную неактивность клиента и недостаток мастерства или удовольствия?

Практические упражнения

Используя диаграмму активности, составьте на следующую неделю график активности с учетом ваших устремлений – такой, которая может вызвать у вас затруднения. Нарисуйте шкалы для предположения уровня мастерства и удовольствия и/или взаимосвязи с другими людьми при выполнении каждого вида деятельности. Используйте эти же шкалы для записи фактических уровней после выполнения действий.

Глава 8. План действий

Планы действий (традиционно известные как домашние задания) должны считаться обязательной частью КПТ (Beck et al., 1979; Kazantzis et al., 2018; Tompkins, 2004). Помните, о чем мы говорим клиентам в процессе оценки на первой сессии:

Чтобы чувствовать себя лучше, нужно каждый день понемногу менять свое мышление и поведение.

На каждой сессии клиенты должны узнавать новые способы мышления, а также действия, в выполнении которых они могут практиковаться дома. Исследователи обнаружили, что у клиентов, проходящих КПТ и выполняющих план действий, наблюдается значительный прогресс по сравнению с теми, кто этого не делает (например, Callan et al., 2019; Kazantzis et al., 2016).

Важно, чтобы клиенты успешно выполняли каждый пункт плана действий, осознавали свои успехи и учились на примере каждого пункта. В этом случае терапевтический прогресс идет быстрее и у клиентов появляются надежда, ощущение удовлетворенности, самодостаточности, контроля, их настроение и симптоматика улучшаются. Когда же у них что-то не получается, они часто настроены самокритично и испытывают чувство безнадежности.

В этой главе вы узнаете ответы на следующие вопросы:

Как составить план действий?

Какие бывают виды пунктов плана действий?

Как мотивировать клиентов составлять собственный план действий?

Как повысить вероятность того, что клиент успешно выполнит план действий?

Как спрогнозировать и предотвратить трудности с выполнением плана?

Как подготовить клиента к возможным негативным результатам?

Как разбирать план действий на следующей сессии?

Как концептуализировать и решать проблемы с выполнением плана?

Какие виды убеждений могут мешать выполнению планов действий?

Какие неконструктивные когниции могут быть у терапевта?

Составление плана действий

Для составления плана действий нет единой формулы. Как решить, выполнение каких действий будет полезным для клиента? Это зависит от вашей концептуализации, устремлений клиента, тех тем, которые вы обсуждали на сессии (на это влияют общий план лечения и цели клиента), но самое главное – от того, что клиент готов и способен выполнить. Чем больше эмоций у депрессивных клиентов в начале лечения, тем больший акцент в их первых планах должен делаться на изменении поведения (например, путем планирования активности). Исходная когнитивная работа часто предполагает изменение автоматических мыслей, которые могут помешать выполнению плана действий или ощущениям достижения намеченного, удовольствия или взаимосвязи в ходе реализации запланированной деятельности. По мере улучшения симптоматики вы можете расставлять дополнительные акценты для когнитивных изменений.

Хороший план действий открывает перед клиентом следующие возможности:

• делать позитивные выводы о своем опыте и самих себе;

• просвещать самих себя (например, посредством библиотерапии);

• собирать информацию (например, наблюдая за собственными мыслями, чувствами и поведением);

• оценивать и изменять когниции (либо отказываться от них);

• развивать когнитивные и поведенческие навыки;

• экспериментировать с новыми формами поведения.