Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Типичная ошибка, которую совершают многие терапевты-новички, – предложить план действий, который слишком трудно выполнить депрессивным клиентам (например, сразу после введения когнитивной модели обязать их ежедневно записывать мысли). Помните: обычно им не хватает энергии и мотивации. При возможности разбивайте большие задания на более мелкие и легче выполнимые. Например, вы можете предложить клиентам прочесть одну главу книги о КПТ для непрофессионалов, потратить 10 минут на оформление документов или загрузить одну партию белья в стирку.

Давайте четкие инструкции

Направляйте клиента при принятии решений о том, когда, где и как долго (а иногда – и с кем) он будет выполнять пункты плана действий. К примеру, мы с Эйбом договорились, что сразу после сессии он пойдет в банк и возьмет бланк заявки на кредит. Придя домой, он должен потратить 15 минут на его заполнение.

Введите систему напоминаний

Очень важно записывать план действий каждую неделю – это нужно делать вам или добиваться того, чтобы это делали клиенты, начиная с первой сессии. Если план действий записан на бумаге, расспросите клиентов, как они напомнят себе о том, что нужно его просмотреть. Вот что можно сделать:

• связать план действий с каким-либо ежедневным занятием («Может быть, записать, что вам нужно хвалить себя после каждого приема пищи и перед тем, как лечь спать?»);

• наклеить стикер на холодильник, зеркало в ванной комнате, монитор компьютера или на панель в машине;

• использовать ежедневник, телефон, будильник или компьютер, чтобы запланировать свои действия (можете предложить клиентам поставить будильник прямо сейчас);

• попросить кого-либо напомнить о том, что нужно сделать.

Вы можете также поинтересоваться, как клиенты запоминают, когда нужно выполнять другие действия, например принимать лекарства. Если вы хотите, чтобы они выполняли задания на протяжении дня (например, следить за автоматическими мыслями или хвалить себя), можно порекомендовать использовать стикеры или ставить будильник на телефоне. Можно также предложить носить резинку на запястье или часы на другой руке: каждый раз при взгляде на запястье они будут вспоминать о плане действий.

Начинайте выполнение плана действий во время сессии

Если есть возможность, предложите клиентам приступить к выполнению плана действий прямо во время сессии. Это поможет вам оценить их способности. Если речь идет о рабочих бланках, проверьте, смогут ли они заполнить их на сессии; если не удастся этого сделать, вряд ли они справятся с этим потом. К тому же начало работы над планом действий в кабинете терапевта повышает вероятность того, что клиенты продолжат действовать дома. Это важно, потому что клиенты часто говорят, что самая трудная часть плана действий – подступиться к нему.

Просите клиентов мысленно представлять себе, как они выполняют план действий

Клиентам гораздо проще выполнять план действий, если они визуализируют успешный исход. Предложите представить тот момент на следующей неделе, когда они только что закончили выполнять какое-то задание или действие. Также попросите их представить, как они хвалят себя («Как хорошо, что я это сделал», «Я заслуживаю похвалы [за то, что это сделал]», «Вот здорово!», «Для меня это важный шаг», «Это поможет мне достичь цели»).

Желательно, чтобы клиенты (в визуальной и вербальной формах) выразили свои эмоции, а также что они значат для них. Оцените, могут ли они испытать какие-либо из этих позитивных эмоций на сессии при вас (Beck et al., в печати).

Как спрогнозировать и предотвратить трудности с выполнением плана

Очень важно прогнозировать препятствия, с которыми могут столкнуться клиенты при работе над планом действий. Чтобы повысить вероятность его успешного выполнения:

• оцените вероятность выполнения;

• спрогнозируйте препятствия; если нужно, проведите мысленную репетицию;

• отслеживайте негативные реакции клиента;

• изучите преимущества и недостатки;

• измените план действий;

• сформулируйте беспроигрышное предложение (в начале).

Оцените вероятность выполнения плана

При составлении плана действий очень важно уметь спрогнозировать потенциальные препятствия. Подумайте, какие автоматические мысли или реальные проблемы могут встать на пути. Одним из наиболее важных вопросов, который нужно задать клиенту, чтобы оценить вероятность выполнения им плана действий, является следующий:

• Насколько вероятно, что вы это сделаете (от 0 до 100)?

Идентифицируйте препятствия и проведите мысленную репетицию

Если клиенты говорят, что уверены в выполнении плана действий менее чем на 90 %, нужно выяснить, что может им помешать. Как-то раз Мария оценила уверенность на 75 %. Я спросила:

• А что приходится на оставшиеся 25 %?

Можно было бы также спросить:

• Почему вы уверены на 75 %, а не на 50 %?