Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Иногда клиент не может выполнить значительную часть плана в течение двух недель подряд либо делает это непосредственно перед отчетной сессией вместо того, чтобы работать ежедневно. В этих случаях вместо того, чтобы формулировать беспроигрышное предложение, нужно выявить когниции и/или препятствия, мешающие выполнению плана, и сделать акцент на том, как важно выполнять задания ежедневно.

Как подготовить клиента к возможным негативным результатам

Иногда ни вы, ни клиент не можете спрогнозировать, в какой степени будет успешным план действий. Полезно вносить в план терапевтические заметки, к которым клиент может обратиться, если дело пойдет не так, как он хотел. Эйб, например, боялся, что, если навестит свою мать, она встретит его критикой. Однако он все равно решился поехать. Мы представили этот визит как поведенческий эксперимент и совместными усилиями разработали терапевтическую заметку. Эйб мог прочитать ее в том случае, если бы отношение матери и вправду оказалось негативным.

Если визит к маме пройдет не очень хорошо, я напомню себе следующее: «Я не знал, будет ли мама отчитывать меня или нет, но попробовать стоило, и я заслуживаю похвалу за то, что поехал к ней. Мне не следует принимать ее критику близко к сердцу. Она настроена так по отношению ко всем, а не только ко мне. К тому же она не знает о моей депрессии. Мне хотелось бы, чтобы она была другой, но реальность такова. В следующий раз перед поездкой я предупрежу ее, что заеду ненадолго, и я могу придумать занятие для нас обоих, чтобы ее внимание было сосредоточено на чем-то другом».

Как разбирать план действий

Перед каждой сессией проводите подготовку, разбирая заметки и план действий с предыдущей сессии. В начале встречи обсуждайте план действий с клиентом. Это внушит ему мысль о том, что план очень важен. Если даже клиент переживает кризис, полезно потратить несколько минут на обсуждение плана действий позже в ходе сессии либо принять совместное решение о том, что план с предыдущей сессии в данный момент неприменим.

Принятие решения о том, сколько времени уделять составлению плана действий и обсуждению того, хочет ли клиент продолжать работать с ним, – неотъемлемая часть терапии. Плану действий нужно посвятить больше времени в том случае, если:

• клиент нацелен на работу с имеющейся проблемой или целью, которая требует дальнейшего обсуждения;

• клиент не выполнил задание;

• у клиента возникли трудности с формулировкой выводов после успешного выполнения плана действий или он настроен критически по отношению к самому себе из-за того, что выполнил задание недостаточно хорошо.

Время от времени просите клиента читать терапевтические заметки вслух (если он неохотно идет на это, прочесть можете вы). Затем спросите: «Насколько вы в это верите?» Если он не одобряет заметку целиком, спросите: «Какой части вы не верите?» или «С чем именно вы не согласны?»

Если клиент успешно справился с заданием, можете задать один из нескольких вопросов, чтобы помочь ему укрепить позитивные убеждения относительно себя (Beck et al., в прессе):

«Удалось ли вам поощрить себя за то, что вы это сделали?»

«Что было хорошего в вашем поступке [например, “Я помог другим людям”, “Моя семья счастлива”, “Я выполнил задание”]?»

«Какие эмоции вы испытывали [“Мне было хорошо”, “Я почувствовал удовлетворение”, “Я почувствовал гордость”]»? (Вы можете предоставить список положительных эмоций (с. 298), чтобы помочь клиенту выявить дополнительные позитивные ощущения.)

«Что значил для вас этот опыт [например, “Это говорит о том, что ____________”, “Это стоит затраченных усилий”, “Похоже, я нравлюсь людям”]?»

«Что говорит о вас этот опыт [например, “Я могу выполнять трудные задания”, “Я могу себя контролировать”, “Я сильнее, чем думал”, “Я хороший человек”, “Я нравлюсь людям”, “У меня все получается/я компетентен”, “Я могу за себя постоять”, “Я способен принимать верные решения”]?»

Вы и сами можете дать положительное подкрепление клиенту, сказав нечто вроде: «Как здорово, что вы ____________. Это говорит о том, что вы ____________».

Если это будет уместно, спросите клиента, хочет ли он продолжать работать над данным пунктом плана действий на следующей неделе.

Как концептуализировать трудности

Если при выполнении плана действий у клиентов возникают затруднения, концептуализируйте, откуда появилась проблема. Было ли препятствие связано с:

• существующей проблемой;

• когницией-помехой;

• когницией-помехой, замаскированной под реальную проблему;

• проблемой, связанной с вашими когнициями?

Реальная проблема

Большинства проблем можно избежать, если вы создаете план действий совместными усилиями, а также подготавливаете клиента к его выполнению. Потенциальные препятствия в работе с планом поможет выявить мысленная репетиция. Здесь поможет практика решения проблем и/или отработка навыков.

Ниже перечислены три распространенные проблемы, которые необязательно связаны с неконструктивными когнициями: