Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Мария: Думаю, да.

Джудит: План действий добавляет вам ощущения перегруженности?

Мария (после паузы): Может быть.

Джудит: Мы можем сделать какую-то его часть необязательной.

Мария (со вздохом облегчения): Да, так будет лучше.

Джудит: Какой пункт вам кажется самым трудным?

Мария: Следить за своими мыслями.

Джудит: Хорошо, давайте пометим напротив него «необязательно». Или просто вычеркнем?

Мария: Нет, лучше написать «необязательно».

Джудит (пишет): Что еще кажется сложным?

Мария: Наверное, звонки друзьям. Не знаю, готова ли я к этому.

Джудит: Хорошо. Напишем «необязательно» или вычеркнем?

Мария: Давайте вычеркнем.

Джудит: Ладно. (Вычеркивает.) Есть ли еще что-то, что вас беспокоит?

Когда я получила от Марии негативную обратную связь, то поняла, что нужно укрепить терапевтический альянс. Что случилось, если бы я не озаботилась получением обратной связи или не стала бы работать с негативным откликом? Возможно, Мария не выполнила бы план действий. (А возможно, и не пришла бы на следующую сессию.)

Я использовала эту ситуацию как возможность обновить мою концептуализацию. Гибкость подхода к составлению плана действий позволила Марии пересмотреть свои опасения относительно актуальности КПТ. Своими ответами на обратную связь и обоснованными уточнениями я продемонстрировала, что понимаю и сочувствую Марии, а это способствует установлению доверительных отношений. В будущем нужно убедиться, что она не чувствует себя перегруженной из-за плана действий. А в начале следующей сессии я планирую укрепить ощущение важности нашей работы в команде для назначения правильного лечения и составления корректного плана действий.

Изучите преимущества и недостатки

Если клиент не уверен в том, что выполнит тот или иной пункт плана, вы можете совместно проанализировать преимущества и недостатки его выполнения и сопоставить с преимуществами и недостатками его невыполнения (см. главу 19, с. 420–422). Затем вы можете попросить клиента оценить пункты плана, чтобы решить, какие из них наиболее важны. При анализе преимуществ узнайте, почувствует ли клиент облегчение при отказе от выполнения задания. Если да, вы можете помочь ему увидеть картину целиком.

Джудит: Каким было ваше настроение, когда вы решили остаться в постели до полудня?

Мария (со вздохом): Сначала я почувствовала облегчение.

Джудит: А как вы чувствовали себя, когда встали в полдень?

Мария: Довольно плохо. Я не сделала ничего из того, о чем мы говорили.

Джудит: И какой вывод вы из этого сделали?

Мария: Я каждый раз думаю, что мне будет лучше, если я останусь в постели, но обычно этого не происходит, разве что на несколько минут.

Джудит: Приближает ли долгое лежание в постели достижение вами долгосрочных целей или отдаляет?

Мария (со вздохом): Отдаляет.

Клинические советы

Иногда клиенты неоднозначно оценивают полезность плана действий. В таком случае вам придется признать, что вы не знаете, каков будет результат: «Не могу с уверенностью сказать, что это поможет». Затем задайте вопросы:

• В чем вы проиграете, если это не сработает?

• В чем вы выиграете в долгосрочной перспективе, если это сработает?

• О некоторых планах действий можно сказать: «Проводили ли вы такой эксперимент: валяться в постели до ланча? Чем это обычно оборачивается? Хотите ли вы попробовать что-нибудь новое?»

Измените план действий

Если вы сочтете, что какой-то пункт плана действий неуместен или если клиент все еще не уверен в том, что может его выполнить, придется его изменить. Гораздо лучше придумать более простой пункт плана, чем выработать у клиента привычку не делать того, о чем вы договорились на сессии: «Я не уверен, что вы готовы сделать это. («Я не уверен, что этот план действий подойдет».) Как вы думаете? Вы хотите идти вперед, невзирая ни на что, или лучше подождать до следующего раза?»

Как уже упоминалось ранее, вы можете принять совместное решение сделать определенные пункты плана действий необязательными либо снизить сложность или частоту выполнения каких-либо пунктов.

Сформулируйте беспроигрышное предложение (в начале)

При создании плана действий на первой или первых двух сессиях следует иметь в виду, что полезные данные можно получить даже в том случае, если клиент не выполнит свой план действий. Вы можете сказать: «Если вы выполните план – хорошо. А если возникнут проблемы – выясните, какие мысли вам мешают, и мы поговорим о них в следующий раз. Договорились?»